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L'utilizzo di tecnologie sanitarie nello scenario sanitario attuale caratterizzato da un progressivo incremento della spesa sanitaria, da un aumento dei bisogni assistenziali a causa dell'invecchiamento della popolazione e dai rapidi progressi nelle conoscenze scientifiche e tecnologiche impone che il processo decisionale che le accompagna sia "informato" e "consapevole", data la difficoltà del sistema sanitario nel reperimento e nell'allocazione delle risorse per le attività di prevenzione, cura e riabilitazione della popolazione assistita. Le valutazioni economiche rappresentano gli strumenti necessari per guidare le scelte circa l'adozione di una tecnologia sanitaria innovativa versus la tecnologia sanitaria tradizionale integrando aspetti clinici e di efficacia con considerazioni economiche. La prospettiva è estesa nel caso dell'Health Technology Assessment ad aspetti di sicurezza, di impatto sociale, legale, etico e politico per effettuare una valutazione globale delle tecnologie sanitarie. La tesi illustra il quadro di riferimento metodologico specifico delle valutazioni economiche in sanità attraverso la descrizione della progettazione di due tipologie di indagine quali gli studi di revisione sistematica della letteratura (studi secondari) e gli studi campionari (studi primari) per valutare i costi sociali e la costo efficacia di tecnologie sanitarie alternative. La metodologia per la progettazione degli studi di valutazione economica è applicata a casi diversi di tecnologie sanitarie per la diagnosi o il trattamento di patologie diverse quali i farmaci biologici per l'artrite reumatoide, gli impianti cocleari per l'ipoacusia, la chirurgia bariatrica per l'obesità e una combinazione di tecniche di imaging non invasive anatomo-funzionali per la diagnosi e la caratterizzazione della cardiopatia ischemica. La prospettiva sanitaria di valutazione dei costi delle tecnologie sanitarie è ampliata nel lavoro svolto in una di tipo sociale, considerando non solo i costi direttamente assorbiti dalle tecnologie e supportati dal sistema sanitario (costi diretti sanitari) ma anche i costi sostenuti dai pazienti, dalle famiglie e dal sistema produttivo e previdenziale (costi diretti non sanitari e indiretti). I risultati che emergono mettono in luce come i costi delle malattie gravino in modo rilevante su pazienti e famiglie, a causa principalmente dell'assistenza informale e delle perdite di produttività. Quindi l'investimento in tecnologie sanitarie se, da un lato, può incrementare la componente di spesa sanitaria, dall'altro, potrebbe portare benefici oltre che sulla salute dei pazienti, anche sul sistema produttivo, sul sistema socio assistenziale e sul sistema previdenziale. La crescente attenzione da parte dei decisori sanitari verso logiche e politiche che perseguono gli obiettivi di controllo e contenimento dei costi, dati i vincoli di efficacia promossi anche dal movimento dell'Evidence Based Medicine, richiede un sempre maggiore utilizzo delle valutazione economiche nei processi decisionali, incentivando una diffusione delle stesse. I risultati delle valutazioni economiche consentono di supportare le scelte dei decisori sanitari, fornendo la base informativa per le indicazioni di policy. The current health care scenario is characterized by progressive increases in health spending and in care needs due to population aging and to rapid advances in scientific and technology knowledge. It requires that the decision-making process about the use of health care technologies should be "well-informed" and "aware", given the difficulty of the health care system in finding and allocating the resources for prevention, treatment and rehabilitation of the population assisted. Economic evaluations represent the necessary tools to guide decisions about the adoption of innovative health care technologies versus traditional ones by integrating clinical efficacy aspects with economic considerations. The Health Technology Assessment extended the economic analyses to safety, social impact, legal, ethical and political aspects to make a global assessment of health care technologies. The doctoral thesis describes the methodological framework of economic evaluations in health care by analyzing two types of research studies such as the systematic literature reviews (secondary studies) and sample studies (primary studies) aimed to assess the social costs and the cost effectiveness of alternative health care technologies. The methodologies are applied to different cases of health care technologies for the diagnosis or treatment of various diseases such as biologic drugs for rheumatoid arthritis, cochlear implants for hearing loss, bariatric surgery for obesity and a combination of innovative non-invasive anatomo-functional imaging techniques for diagnosis and characterization of coronary artery disease. The health care perspective for cost evaluation of health care technologies has expanded to a social perspective by considering besides the costs directly absorbed by technology and supported by the health care system (direct medical costs) the costs borne by patients, families, the production system and social security system (direct non-medical costs and indirect costs). The results reveal how the costs are borne significantly by patients and families due to informal care and loss of productivity. So if the investment in health care technology, on the one hand, could increase the health care expenditure, on the other, could bring major benefits to the patients health of even on the production system, the social security system and welfare system. The health decision-makers attention towards policies of control and containment of cost given the constraints of efficacy (also promoted by the Evidence-Based Medicine) requires an increasing use of economic evaluation in decision-making process. The results of economic evaluations allow to support the choices of health care decision makers, providing the information basis for policy indications.

Obiettivo principale del presente lavoro è di affrontare in chiave critica il processo di implementazione della telemedicina nei sistemi sanitari contemporanei dell'area UE, con un'attenzione particolare per la situazione italiana. Nonostante le scarse evidenze empiriche a sostegno della telemedicina, infatti, nell'ultima decade è sorta una "retorica pubblica" sui benefici di questa innovativa dimensione di intervento in sanità, in stretta relazione con la promozione del processo di innovazione tecnologica da parte delle istituzioni dell'UE, in collaborazione con l'industria dei dispositivi medici. Per questa ragione, l'elaborato contiene uno stato dell'arte sui principali sviluppi maturati sinora nel campo della telemedicina a livello europeo. Inoltre, la ricerca è stata arricchita da una comparazione tra la diffusione della telemedicina in Italia e i corrispondenti sviluppo all'interno del sistema sanitario portoghese. La ricerca di dottorato ha inteso offrire un quadro di valutazione per l'apprezzamento dei servizi di telemdicina. Questo strumento è stato tratto come risultato di un'osservazione empirica realizzata presso il reparto di teleconsulto dell'Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna, che vanta un'esperienza ultradecennale nello sviluppo di servizi di telemedicina. Infine, la ricerca è arricchita da un'ulteriore osservazione empirica realizzata presso il servizio di Telesalute dell'Università Federale del Rio Grande do SUl, a Porto Alegre. La rete di Telesalute attiva in Brasile rappresenta infatti uno dei più completi programmi di intervento a livello internazionale, e ciò nonostante il Consiglio Federale di Medicina abbia interdetto, già a partire dal 1988, qualsiasi forma di incontro virtuale tra medico e paziente. ; The main goal of this work was to critically deal with the process of telemedicine implementation in contemporary healthcare systems of European Union's member States, paying special attention to the analysis of Italian situation. Despite the scant and inconclusive evidence available in the field, over the last decade, a "public rhetoric" on the positive effects of telemedicine emerged, in close relation with a promotion of the technological innovation process in healthcare led by the European Union in collaboration with medical devices industry. For this reason, a full overview of the development of telemedicine's policy implementation in the European Union is offered. The overview is enriched by a comparison between Italian and Portuguese political and normative evolutions in the field. Moreover, the doctoral research intended to offer a critical framework through which the quality of doctor-patient interaction mediated by telemedicine applications can be assessed. For this reason, an empirical research on the efficiency of an already established tele-orthopaedic service in Bologna Rizzoli Hospital was carried out. Finally, the research concluded with a report coming from the analysis on the operation of the 'Telessaúde' Brazilian Healthcare National Programme. This programme represent nowadays one of the most developed networks of telemedicine all over the world, despite the fact that Brazilian Federal Council of Medicine banned any form of ICT mediated doctor-patient interaction since the emanation of first democratic constitution, in 1988.

The article analyses the health care reforms carried out by several European countries during last 20 years; it specifically focuses on the process of decentralization concerning political, financial and organ- izational competences. In the first section, the concept of health care decentralization is discussed; then the different health care systems of Norway, Sweden, UK and Spain will be compared, confronting their recent reforms and the balance between decentralization and re-centralization in their health care systems. In particular, the article addresses two main questions: the first one concerns the impact of such national reforms on intergovernmental relations, especially those between the State and the regions; the second questions relates instead to the impact of reforms on the organization and delivery of health care services. What comes out, in conclusion, is that differ- ences in efficiency, quality and equity could depend on specific gov- ernance mixes of decentralization and re-centralization.

The Covid-19 pandemic highlighted the strengths and weaknesses of the Italian healthcare system. The pandemic not only caused the enactment of extraordinary tools that severely restricted people's freedoms to counteract the spread of the virus, but it also raised the question of the reasons of the very high number of victims, among the highest in the world.
Among the causes of the spread of the virus are unpreparedness of the Italian authorities, failure to update the national pandemic plan, lack of coordination amongst the public authorities involved, failure to prepare adequate stocks of medical devices and related supply problems; but also problems that have long been highlighted, such as the lack of attention to primary and local care, to general medicine, to hygiene and occupational medicine. The research aims to examine the strengths and weaknesses of the national health system and the reaction of the Italian system to the pandemic, to verify recent developments (especially those being financed by the National Recovery and Resilience Plan), to propose tools and actions to be able to adequately deal with future health emergencies.