HIV infection in men who have sex with men (MSM): risk-taking behaviours and drivers of increased infection

Abstract

HIV incidence among men who have sex with men (MSM) has risen in most Western countries. This has been largely attributed to increased high-risk sexual behaviours that occur from combinations of drivers operating in specific social, economic, cultural, and political contexts. MSM constitute a key population at increased risk for HIV, but not all MSM are at equivalent risk. Male and transgender sex workers (SW) are MSM subgroups considered most vulnerable to HIV infection. So far, knowledge on drivers of increased HIV among MSM is limited. Difficulties in reaching hard-to-reach groups have challenged research with key populations. Several methods for recruiting difficult-toaccess populations have emerged. This thesis intends to contribute to improve knowledge on prevalence of HIV, high risk behaviours and its determinants among MSM in Portugal. The specific objectives are to: 1)Estimate the prevalence of HIV and assess high-risk behaviours among a population of MSM in Portugal; 2)Explore and understand the complex links of HIV risk-taking practices and the adoption of protective measures among MSM most vulnerable groups; and 3)Critically analyse different methods for most effectively targeting MSM in HIV research and reach those most-at-risk. This thesis is expected to contribute to improve knowledge on HIV burden and risk factors among MSM in Portugal, and identify prevention needs to inform actions for reducing the spread of infection in MSM. This thesis is also expected to contribute to conducting future research with this hard-to-reach population. This work was based on the literature review on HIV and MSM developed throughout the thesis, the results obtained in the cross-sectional studies conducted about the prevalence of HIV, high-risk behaviours and drivers of infection among MSM, and the critical review of the methods for most appropriately targeting MSM in HIV research. Our findings show a high prevalence of HIV among the MSM studied – 8.8% (95%CI: 7-11%). More than a third of respondents reported visiting venues where MSM frequently seek sexual partners and have sex (cruising venues). A significantly higher proportion of cruising venues' visitors reported to be HIV-positive (14.6% [95%CI: 11-18%] vs. 5.5% [95%CI: 4-7%] among non-visitors). Cruising venues' visitors also engage more frequently in high-risk sexual behaviours as multiple sexual partners, group sex, and unprotected anal sex. Our findings show that different subgroups of MSM present disparate levels of HIV risk. Male SW presented high levels of HIV infection (5.0% [95%CI: 1-10%] self-reported; 10.7% [95%CI: 0-23%] reactive to rapid test), and reported frequently high-risk sexual behaviours as multiplicity of sexual partners, inconsistent condom use and drugs use. Among transgender SW (TSW), the proportion of HIV infection was 14.9% [95%CI: 8-21%]; findings show an overlap of sexual risk behaviours and an association of poor socioeconomic context with increased HIV risk and underuse of health services. Emerging methods for most effectively targeting MSM in HIV research - chain-referral, venue-based, respondent-driven, time-location, internet sampling methods, and community-based participatory approach - face common challenges but present several advantages on recruitment efficiency, especially of mostvulnerable subgroups, and evidence obtained on MSM's needs. There are diverse risk profiles of MSM population. Tailored interventions should integrate strategies to reduce risk behaviours, intensify harm reduction, improve uptake of HIV testing and promote access to HIV health services, while tackling socioeconomic, partnering, and structural contexts conducive to increased risk. Further research producing relevant knowledge more 'translatable' into effective actions that address MSM's health needs and improve health gain is needed. ; A incidência da infecção pelo VIH em homens que praticam sexo com homens (HSH) tem aumentado na maioria dos países ocidentais. Tal tem sido atribuído ao aumento de comportamentos de risco resultantes de combinações de factores que operam em contextos sociais, económicos, culturais e políticos específicos. Os HSH constituem uma população-chave em maior risco para o VIH, mas nem todos os HSH se encontram em igual nível de risco. Homens e pessoas transgénero trabalhadores do sexo (TS) são subgrupos de HSH considerados particularmente vulneráveis à infecção pelo VIH. O conhecimento actual sobre os factores do aumento da infecção pelo VIH em HSH é limitado. As dificuldades em alcançar grupos de difícil acesso têm desafiado a investigação com populações-chave. Neste contexto têm emergido vários métodos para recrutar estas populações. Esta tese pretende contribuir para aumentar o conhecimento sobre a prevalência do VIH, comportamentos de risco e seus determinantes em HSH em Portugal. Os objectivos desta tese são: 1)Estimar a prevalência do VIH e examinar os comportamentos de risco numa população de HSH em Portugal: 2)Explorar e compreende as complexas ligações de práticas de risco para o VIH e a adopção de medidas protectoras em grupos mais vulneráveis de HSH; e 3)Analisar criticamente diferentes métodos para alcançar mais adequadamente HSH na investigação em VIH e alcançar os grupos em maior risco. Com esta tese espera-se contribuir para um melhor conhecimento sobre a prevalência de VIH e factores de risco em HSH em Portugal, e identificar necessidades de prevenção para informar acções com vista à redução da transmissão do VIH nos HSH. Com esta tese espera-se também contribuir para o desenvolvimento de investigação futura com esta população de difícil acesso. O presente trabalho baseia-se na revisão de literatura sobre VIH e HSH desenvolvida ao longo do período da tese, nos resultados obtidos nos estudos transversais realizados sobre a prevalência de VIH, comportamentos de risco e factores da infecção em HSH, bem como na análise crítica dos métodos para alcançar mais adequadamente HSH na investigação em VIH. Os nossos resultados mostram uma elevada prevalência de VIH nos HSH estudados - 8.8% (IC95%: 7-11%). Mais de um terço dos inquiridos reportou frequentar locais onde HSH procuram parceiros sexuais e têm relações sexuais (locais de encontro sexual). Uma proporção significativamente mais elevada de frequentadores de locais de encontro sexual reportou ser VIH-positivo (14.6% [IC95%: 11-18%] vs. 5.5% [IC95%: 4-7%] nos nãofrequentadores). Os frequentadores de locais de encontro sexual também reportam mais frequentemente comportamentos sexuais de risco como múltiplos parceiros sexuais, sexo em grupo e sexo anal desprotegido. Os nossos resultados indicam que diferentes subgrupos de HSH apresentam diferentes níveis de risco para o VIH. Homens TS apresentam elevados níveis de infecção pelo VIH (5.0% [IC95%: 1-10%] auto-reportado; 10.7% [IC95%: 0-23%] resultado reactivo ao teste rápido), e reportam frequentemente comportamentos sexuais de risco como a multiplicidade de parceiros sexuais, o uso inconsistente do preservativo e o uso de drogas. Nos indivíduos transgénero TS, a proporção de infecção pelo VIH foi de 14.9% [IC95%: 8-21%]; os resultados mostram uma intersecção de comportamentos sexuais de risco e uma associação de contextos socioeconómicos desfavoráveis com um aumento do risco para o VIH e reduzida utilização dos serviços de saúde. Métodos emergentes para alcançar mais adequadamente HSH na investigação em VIH – de referência em cadeia, baseados em locais, orientados pelos respondentes, de tempo-local, por internet, e abordagem de investigação baseada na comunidade – enfrentam desafios comuns, mas apresentam várias vantagens ao nível da eficiência do recrutamento, especialmente de subgrupos mais vulneráveis, e da evidência obtida sobre as necessidades dos HSH. Existem diferentes perfis de risco na população de HSH. Intervenções adequadas devem integrar estratégias para reduzir comportamentos de risco, intensificar a redução de danos, aumentar a realização do teste para o VIH e promover o acesso aos serviços de saúde e VIH, abordando os contextos socioeconómicos, relacionais e estruturais que conduzem a um maior risco. É necessária investigação que produza conhecimento relevante e mais "traduzível" em acções efectivas, que respondam às necessidades em saúde dos HSH e contribuam para ganhos de saúde.