Knowing what's going on : situation awareness and team performance in interprofessional teams

Abstract

Background Within critical care, it is necessary to have an awareness ofwhat is going on in order to be able to make the right decision at the right time.Situation awareness (SA) is a non-technical skill (NTS) that is important instressful, complex environments such as the intensive care unit (ICU).Deficiencies in NTS are well known to impact performance and thereby causeadverse events. More knowledge about how background factors are associatedto team performance and explore critical care team members experiencesteamwork are of importance to develop models for improving teamwork. Aneducational intervention aiming to improve SA during critical events might bevaluable to improve the performance of interprofessional teams. For this,instruments for assessment of SA and NTS are needed. Aim The aim of this thesis was to test different instruments for measuringSA, team performance and task performance for feasibility and reliability; to investigate the relationship between team background characteristics, teamperformance and task performance; to evaluate an educational programme inSA for intensive care teams; and to explore team members' experience ofteamwork. Methods This thesis was based on data from 69 different video-recordedteam training sessions with a simulator as a patient (studies I–III) and ninefocus group interviews (Study IV). In Study I, the participants were 55 medicalstudents, and the sessions took place at a clinical training centre. Theparticipants in Study II (n=105) and III (n=75) were ICU staff members fromtwo different hospitals, and the sessions took place in situ at the respectiveICUs. In Study III, the participants were randomized into control orintervention group, where the intervention group received an educationalintervention comprising lectures and reflective discussions. The control grouponly performed team training without lectures and reflective discussions. Thetraining sessions were analysed with a focus on team and task performanceusing the TEAM instrument and the ABCDE checklist, respectively. Inaddition, a questionnaire (SAGAT) was used to assess individuals' SA (StudyI and III). The data in Study I–III were quantitatively analysed. In Study IV,focus group interviews with staff members (n= 31) from the ICUs wereanalysed using qualitative content analysis. Results The findings in Study I showed that SAGAT was feasible to use andthat the inter-rater reliability for the ABCDE checklist and the TEAMinstrument indicated sufficient stability. In Study II, higher age wasassociated with several aspects of good team performance such as teamwork,task management, team overall and total team. Prior team training withoutvideo was associated with better task performance, while prior education incommunication was negatively associated with leadership. In Study III, theresults demonstrated that the educational intervention improved theperformance of the intervention group in the TEAM subscales of leadershipand task management, as well as in the total score. In Study IV, the mainfinding presented as a theme was balancing knowledge and behaviour inteamwork. The interviews revealed three categories of aspects that facilitatevor act as barriers to teamwork: (1) having potential for excellence while copingwith members who do not act as team players; (2) creating a safe atmospherewhile working in an unknown environment and struggling to maintain one'spositions; and (3) being in a workflow without becoming overwhelmed. Conclusions By implementing an educational programme focusing on SA,different parts of interprofessional team performance could be improved. Foroptimal interprofessional teamwork in the ICU, both knowledge andbehaviours were essential components. For the studies in this thesis, thedifferent instruments used were both feasible and reliable. High age wasrelated to good team and task performance, indicating that generic factors thatis associated with age might influence team and task performance.This thesis will probably contribute to a safer care of seriously ill patients at ICU. ; Att veta vad som händer vid akuta situationer inom intensivvård av svårt sjuka eller skadade är nödvändigt för att kunna ta rätt beslut vid rätt tidpunkt. Arbetsmiljön på intensivvårdsavdelningar (IVA) beskrivs därför som komplex och kräver välutbildad och erfaren personal. Brister i icke-tekniska färdigheter är ett problem i hälso- och sjukvården och inte minst inom intensivvården. Bristerna påverkar kvalitén i utförandet och orsakar vårdskador. Utifrån erfarenhet och kunskap inom flygindustrin har icketekniska färdigheter börjat komma i fokus inom akutsjukvård och intensivvård. En viktig del i icke-tekniska färdigheter ärsituationsmedvetenhet (eng; situation awareness, SA) och under de senaste årtiondena har modeller för SA och teamarbete utvecklats. I dagsläget finns endast ett fåtal studier som specifikt utvärderar utbildning i SA i interprofessionella team, in situ och med hjälp av simulering. Föreliggandeavhandling har därför fokus på interprofessionella IVA-team, SA och teamprestation och förmåga att hantera och genomföra arbetsuppgifter. Avhandlingen omfattar fyra delarbeten. För att genomföra studie II och III krävdes en initial studie (studie I) vars syfte var att kvalitetssäkra tre mätmetoder avseende användbarhet och reliabilitet: dels en teknik för att mäta situationsmedvetenhet (SAGAT), dels ett instrument för att mäta teamets prestation (TEAM instrument) och dels en checklista för att mäta teamets förmåga att hantera arbetsuppgifter (ABCDE checklist). Därefter analyserades relationen mellan teamets bakgrundskaraktäristika och teamets prestation och hantering av arbetsuppgifter (studie II). I studie III utvärderades ett utbildningsprogram med fokus på SA inklusive simuleringsövningar in situ. För att få en djupare förståelse för fenomenet teamarbete inom IVA, genomfördes en intervjustudie där tre personalgrupper som vanligen ingår i IVA-team intervjuades med fokus på erfarenheter om teamarbete. Deltagarna i delstudie 1 var 55 läkarstudenter på termin sju som fördelades i 23 team. De två följande delstudierna (II och III) omfattade undersköterskor (n=30), sjuksköterskor (n=49) och läkare (n=26) som arbetade vid två intensivvårdsavdelningar vid två olika sjukhus i norra Sverige. Deltagarna i studie III delades slumpmässigt in i 11 team (interventionsgrupp) respektive 9 team (kontrollgrupp). I delstudie IV deltog 31 individer från delstudie II och III fördelade på nio fokusgrupper. Interventionen i delstudie III utgjordes av ett kort utbildningsprogram med fokus på att förstå betydelsen av situationsmedvetenhet i teamarbete samt hur den kan uppnås. Den första delen av utbildningen var webbaserad med korta lektioner om situationsmedvetenhet och samarbete varvat med instuderingsuppgifter och reflektionsfrågor. Deltagarna genomförde utbildningen individuellt en vecka före teamträningstillfället. Teamträningstillfället för interventionsgruppen inleddes med en reflektionstimme där olika reaktioner från webutbildningen diskuterades med fokus på hur de olika begreppen skulle omsättas i praktiken. Därefter genomförde teamet ett patientscenario in situ, på en intensivvårdsplats. Efter scenariet återsamlades teamet för en andra reflektion med fokus på hur teamet kan åstadkomma och bibehålla hög situationsmedvetenhet för att gemensamt kunna fatta rätt beslut. Teamträningen avslutades med ytterligare ett patientscenario in situ. Kontrollgruppen teamtränade utan att ha genomfört webutbildningen, utan reflektionen före scenario nummer ett, samt att reflektionen efter scenario nummer ett genomfördes utan specifikt fokus på situationsmedvetenhet. Vid datainsamlingen till studie I-III genomförde deltagarna teamövningar innefattande olika scenarier med svårt sjuk patient (SimMan, en avancerad patientsimulator). Samtliga teamövningar videofilmades och analyserades avseende teamets samarbete och genomförande av arbetsuppgifter. I studie I och III mättes deltagarnas situationsmedvetenhet med frågeformulär under scenariet. Ett kort uppehåll gjordes där deltagarna svarade på frågor. En vecka efter avslutad övning fick deltagarna i studie I besvara en enkät om hur avbrottet påverkat det pågående scenariet. Data från dessa tre första studier analyserades med hjälp av statistiska metoder. Datainsamlingen till studie IV genomfördes med fokusgruppsintervjuer. Intervjuerna ljudinspelades och analyserades med kvalitativ innehållsanalys. Resultatet från studie I visade att det fanns en god samstämmighet mellan de fyra bedömare som skattade teamets prestation. Med hjälp av ett frågeformulär angav studenterna att tekniken som användes för att mäta teamets situationsmedvetenhet var användbart och användarvänligt. Resultatet i delstudie II visade att det fanns ett positivt samband mellan genomsnittlig ålder och teamets övergripande prestation och samarbete, samt hur teamet prioriterade och hanterade arbetsuppgifter. Vidare visade resultatet att tidigare erfarenhet av att ha tränat i team också innebar bättre förmåga att hantera arbetsuppgifterna. Däremot visade analyserna att tidigare utbildning i kommunikation också innebar sämre ledarskap. Huvudresultatet i denna avhandling visar på positiva skillnader i prestation hos team som fått utbildning med fokus på situationsmedvetenhet jämfört med kontrollgruppen som inte fått utbildning. De team som erhållit utbildning presterade bättre. Förbättringen kunde mätas i subskalorna ledarskap och prioritering av arbetsuppgifter. Inga skillnader kunde dock påvisas i situationsmedvetenhet eller i genomförande av arbetsuppgifter. I fokusgruppsintervjuerna (delstudie IV) beskrev deltagarna sina erfarenheter av teamarbetet i det interprofessionella teamet som bestod av både främjande och hindrande aspekter: 1) att ha potential för excellens och samtidigt hantera teammedlemmar som inte agerar som lagspelare, 2) att skapa en säker atmosfär och samtidigt arbeta i en okänd omgivning och kämpa för att upprätthålla sin position i teamet, samt 3) att vara i ett flöde av arbetsuppgifter utan att bli överbelastad. Av kategorierna framgår att fenomenet teamarbete handlar om att balansera kunskap och beteende vilket också bildade temat i delstudien. Deltagarna upplevde att det var viktigt att arbeta i en trygg miljö som präglades av respekt och stöd på intensivvårdsavdelningen men även när de arbetade på exempelvis akutmottagningen. Det framkom också att även om arbetet kunde upplevas stressigt och rörigt kunde det ändå finnas ett flyt. Sammantaget bidrar avhandlingens resultat till att visa att en utbildning med fokus på situationsmedvetenhet kan förbättra hur team inom intensivvården presterar. Vidare har balansen i kunskap och beteende lyfts fram som viktigt för samarbetet inom teamet. De instrument som använts för att mäta deltagarnas prestationer och situationsmedvetenhet var tillförlitliga och användbara i denna kontext. Slutligen fanns ett positivt samband mellan hög ålder och god teamprestation, samt till genomförande av arbetsuppgifter. Detta samband fanns inte till yrkeserfarenhet vilket antyder att det i bakgrunden skulle kunna finnas någon icke teknisk färdighet som samvarierar med ålder.