From citizen participation towards community empowerment

Abstract

Viime vuosiin asti kansalaisten osallistumisen on uskottu toteutuvan kahta tietä: joko edustuksellisen demokratian kautta tai ihmisten konkreettisella toiminnalla oman ja lähiyhteisön terveyden vaalimisessa. Suomessa ei kuitenkaan ole tutkittu riittävästi yhteisön ja kansalaisten osallistumista ja terveyteen liittyvien prosessien käytännön hallintaa. Ei tiedetä miten ihmisten ja yhteisöjen osallistuminen terveyttä koskevaan päätöksentekoon toteutuu paikallistasolla ja miten sitä voidaan edistää. Myös Suomen Terveyttä kaikille vuoteen 2000-yhteistyöohjelmassa kansalaisten osallistumista terveyden edistämiseen pidettiin 1990-luvun haasteena. Tutkimuksen tavoitteena oli paikallisten kokeiluhankkeiden avulla selvittää miten ihmiset ja yhteisöt voidaan saada itse aktiivisemmin mukaan terveyden edistämiseen ja miten yhteisölähestymistapa voidaan ottaa siinä paremmin huomioon. Tutkimuksen teoreettisessa osassa tarkastellaan kansalaisten, ammattiauttajien ja kunta/valtiohallinnon suhteiden kehitystä 1900-luvulla. Tutkimus pyrkii kuvaamaan ja ymmärtämään kehitystä vuorovaikutuksessa, jossa päämääränä on yhteisön kansalaishallinta terveysasioissa. Tutkimus analysoi miten osallistumisen ja terveyden kansalaishallinnan käsitteet ja lähestymistavat ovat kehittyneet sekä kansainvälisesti että kansallisesti. Terveyden kansalaishallinnalla (empowerment) tässä tutkimuksessa tarkoitetaan prosessia, jossa vahvistetaan ihmisten mahdollisuutta tehokkaasti osallistua ja vaikuttaa sellaisten rakenteiden synnyttämiseen ja terveyspolitiikan ja -ohjelmien kehittämiseen, joiden päämääränä on yhteisön itsensä määrittelemien tarpeiden tyydyttäminen. Ihmiset osallistuvat tähän kehittämisprosessiin ja jakavat siitä saavutetut hyödyt. Tutkimuksen empiirisessä osassa analysoidaan kansalaisten osallistumista ja terveyden kansalaishallinnan kehittymistä vuosina 1992-1996 toimintatutkimus -tyyppisesti toteutetuissa Terve Somero- ja Terve Järvenpää -hankkeissa tutkimuksen teoreettisessa osassa kehitetyillä indikaattoreilla ja menetelmillä. Tutkimusaineistona olivat vuosina 1992, 1994 ja 1996 toteutetut kyselyt hankkeeseen osallistuneille ja teemahaastattelut vuodelta 1996, osallistuvasta havainnoinnista syntyneet päiväkirjamerkinnät ja muistiot sekä kuntalaisten omat toimintasuunnitelmat ja -kertomukset. Analyysimenetelminä olivat kvalitatiivinen evaluaatio ja sisällönanalyysi. Somero-Järvenpää -hankkeiden tarkoituksena oli määräajoin toistuvien koulutustilaisuuksien, konsultaation ja muun tuen keinoin vahvistaa terveyttä edistäviä verkostoja, yhteistyötä ja terveyden kansalaishallintaa. Alkuvaiheessa keskityttiin vahvistamaan yhteisöllisyyttä ja sitouttamaan osallistujat pitkäjänteiseen kehittämistyöhön, jossa kuntalaiset itse selvittivät oman kuntansa terveystilannetta haastattelemalla asukkaita ja terveyden ammattilaisia sekä tekemällä tilasto- ym. selvityksiä. Hankkeen ulkopuoliset kouluttajat eivät antaneet vastauksia kysymyksiin, vaan tukivat yhteistyötä ja asukkaiden omien toimintasuositusten valmistelua. Hankkeseen osallistuneet virittivät käytännön toimintaa ja kävivät vuoropuhelua terveysasioista kaupungin päättäjien kanssa. Tutkimus osoitti että ihmiset ovat kiinnostuneita terveyden edistämisestä ja haluavat vaikuttaa kuntansa terveyttä koskevissa asioissa. Kokeiluohjelmat Somerolla ja Järvenpäässä onnistuivat hankkeeseen osallistuneiden terveyden kansalaishallinnan tunteen ja valmiuksien sekä yhteisöllisyyden synnyttämisessä. Kumpaankin kuntaan muodostui noin parinkymmen hengen ydinryhmä, joka osallistui ja toimi aktiivisesti koko kehittämishankkeen ajan. Vuoteen 1996 mennessä Terve Somero hankkeesta muotoutui kansalaisten toimintafoorumi, jonka päätarkoituksena oli uusien ideoiden ja projektien synnyttäminen. Järvenpäässä hankkeesta muotoutui kansalaisjärjestöjen ja viranomaisten yhteistyö- ja suunnitteluryhmä. Tutkimus osoitti, että kummassakin kunnassa oli hyvät edellytykset yhteisön kansalaishallinnan kehittymiselle ja että osallistumiseen perustuva terveyden edistäminen kuntatasolla on mahdollista, mutta että tällaisen toiminnan vakiinnuttamiseksi tarvitaan suunnitelmallista ja monivuotista yhteistyötä sekä ulkoista tukea, kouluttajia ja muutoksia vallitsevissa organisaatiokulttureissa. Mikäli tuki ja koulutus lopetetaan liian aikaisessa vaiheessa on seurauksena toiminnan hiipuminen. Tutkimuksessa käytetty osallistumisen ja terveyden kansalaishallinnan malli antaa käytännön osviittoja siitä miten tällaista toimintaa voidaan ylipäätään saada aikaan ja ylläpitää kunnissa. Lisäksi tukimus tarjoaa tietoa siitä miten terveyden edistämiseen tähtääviä projekteja voidaan arvioida laadullisilla menetelmillä. ; At the beginning of the 1990's the move towards a greater autonomy at the local level in Finland required that citizens assume an increasing activity in managing their own affairs. However, when the Finnish Health for All 2000 programme (launched in 1986) was evaluated in 1991 by WHO, a low degree of citizen participation in planning and implementing the programme was pointed out. Starting form this critical comment the Finnish Centre for Health Promotion (FCHP= Terveyden edistämisen keskus ry., a national non-governmental organization representing ca. 100 other non-governmental bodies) initiated community action programmes in two towns, Somero (agricultural small town with 10 000 inhabitants) and Järvenpää (small urban town near the capital with 30 000 inhabitants) in 1992. The goal of the Somero-Järvenpää Programme was to enhance control over health of the community (community competence) through citizens' active participation in health policy formulation, evaluation and implementation. The Programme was implemented during 1992- 1996. Regular education occasions and consultation meetings using critical consciousness raising education strategies introduced by Freire (1970), were the main means. Formulation of theme groups was the first step of the intervention. The theme groups consisted of members of local non-governmental organizations, authorities and other citizens, who then selected the health promotion themes they wanted to work with. The purpose of the theme groups was to act as the first "structure" for action and to strengthen the sense of community, which have been discovered as essential elements in building up collaboration, and in making the people commit themselves to the process. The Programme was continuously assessed during its life in order to give feedback to the project organization and to the oarticipants. The study in hand was believed to produce understanding, concepts, and theoretical considerations applicable in the Finnish practice of health promotion and furthermore in developing empowerment and control over health. The principal objective of the present study was to develop instruments to assess empowerment both at individual and community levels, and furthermore, through using these tools in the analysis of empirical data to elaborate a model for empowerment practice, and finally to develop the theory of empowerment. The theoretical part of the study consisted of a literature review on the development of the concepts of citizen participation, empowerment in health, and community organisation, and an elaboration of the empowerment approach and evaluation instruments used in this study. The literature review revealed that the empowerment process of the 90s and beyond is not only a politital question, but also a methodological question. Empowermet approach requires action-orientation (the philosophical basis of which rises from critical theory) and qualitative research methods favouring theme interviews, observation and participstory methods. Citizen participation (Zimmerman and Rappaport 1988), sense of community (Chavis and Wandersman 1990) and empowerment (e.g. Zimmerman and Rappaport 1988, Wallerstein 1992) were selected as the main focus of the evaluation of the Healthy Somero and Järvenpää Programme. Empirical data was collected during the life of the Somero-Järvenpää Programme (observation notes, surveys [n=lOO in 1992, n=75 in 1994 and n=73 in 1996) and theme interviews of participants [n=36 in 1996), and various written documents). The overall method was triangulation - combination of several theories and approaches including both quantitative and qualitative measures. Qualitative programme evaluation, content analysis, hermeneutic understanding and grounded theory were used in the analysis. The main focus was on the development of community empowerment. The results revealed that about a "core group" of about 20-30 people participated as actors all the time during the first three years, planning and implementing different activities within the programme. In Somero the majority of the participants represented NGOs, whereas in Järvenpää a little less than a half of the participants represented authorities and the second half others. The Programmes were successful in strengthening psychological empowerment, sense of community and decision making skills of the participants. In summer 1996 the Healthy Somero was characterized as a publit health movement, the most important role of which was to initiate new projects and team groups at the local level. It had recruited in some extent more people into health promotive action. The main meaning of the existence of the programme was to function as an arena of social relations and social action. The role of health services remained minor. The Healthy Järvenpää Programme had taken the shape of a joint planning and co-operation arena of authorities and NGO's by the summer of 1994. Tasks and duties were shared and coordinated between the counterparts. The role of health services in the process had been major until the year 1994. However, the core croup shrank to about 10 people by the year 1996, and no new people entered the Programme. In the beginning the interest of the local population towards the Programme was greater than expected and there were good prerequisites for proceeding to the community level of empowerment in 1994. However, the strategy of decreasing the consultation and education support by the organizers of the Programme in 1994 followed by an almost total withdrawal in 1995 leaving the communities to manage on their own, showed to lead to a collapse of the development of empowerment. The conclusion was that the period of 1992-1996 was too short for generating community empowerment. The process of empowerment proved to need continuous training and practice in which new roles and ways of action, as well as working as a group can be exercised for several years. Furthermore, to be sustainable empowerment must be built up step by step, strengthening the psychological level of empowerment long enough before proceeding to the next stage. Consultancy and project leaders are necessary for guiding and assessing the development process. The programme indicated that health promotion based on participation of people is possible in general, but generating community empowerment calls for long lasting external supportive mechanisms, as well as changes in the prevailing organisation structures. The results of the study led to a theory labelled as a "Model of Reasoned Empowerment Action". The theory comprises a typology of four different roles, which are hypothesised to be existing and necessary elements in the empowerment process and, which characterize those supposed to be empowered and engaged as actors in the process.