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Eine Funktionsbedingung für Kassenwettbewerb ist, dass Risikoselektion unterbunden wird. Denn Gegenstand des Kassenwettbewerbs sollen nicht bestimmte Merkmale von Versicherten sein (z.B. der Gesundheitszustand), vielmehr sollen die Anreize zur Verbesserung der Qualität und Effizienz der medizinischen Versorgung verstärkt werden. In einem wettbewerblichen Krankenversicherungssystem mit Risikoselektion werder die Interessen schlechter Risiken unzureichend berücksichtigt. Risikoselektion in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) soll durch den Risikostrukturausgleich (RSA) verhindert werden. Seine Ausgestaltung muss bisher als unzureichend bezeichnet werden. Die Versichertenmerkmale Einkommen und Morbidität werder nicht hinreichend ausgeglichen. Theoretisch bestehen für die Krankenkassen also deutliche Anreize, Risikoselektion zu betreiben, was sich in der Empirie durch zahlreiche Beispiele belegen lässt.

Diskutiert wird das Problem, wie bei der Einführung von Wahlfreiheit in der gesetzlichen Krankenversicherung unerwünschte Tendenzen zur Risikoselektion seitens der Krankenkassen vermieden werden können. Als Ausweg aus dem scheinbaren Dilemma, das sich aus dem Solidarprinzip in der Beitragsform ergibt, wird das Modell des Risikoausgleichs angeboten. Die Aufgabe des Risikoausgleichs soll darin bestehen, diejenigen Unterschiede zwischen den Krankenkassen auszugleichen, die sich aus der unterschiedlichen Mitgliederstruktur ergeben. Damit fällt der Anreiz zur Risikoselektion für die Krankenkassen weg, Wahlfreiheit und Aufrechterhaltung des Solidarprinzips sind nicht mehr unvereinbar. (JOW)

Eine Funktionsbedingung für Kassenwettbewerb ist, dass Risikoselektion unterbunden wird. Denn Gegenstand des Kassenwettbewerbs sollen nicht bestimmte Merkmale von Versicherten sein (z.B. der Gesundheitszustand), vielmehr sollen die Anreize zur Verbesserung der Qualität und Effizienz der medizinischen Versorgung verstärkt werden. In einem wettbewerblichen Krankenversicherungssystem mit Risikoselektion werder die Interessen schlechter Risiken unzureichend berücksichtigt. Risikoselektion in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) soll durch den Risikostrukturausgleich (RSA) verhindert werden. Seine Ausgestaltung muss bisher als unzureichend bezeichnet werden. Die Versichertenmerkmale Einkommen und Morbidität werder nicht hinreichend ausgeglichen. Theoretisch bestehen für die Krankenkassen also deutliche Anreize, Risikoselektion zu betreiben, was sich in der Empirie durch zahlreiche Beispiele belegen lässt. ; One of the requirements for the good functioning of competition among sickness funds is the absence of risk selection. Selection by funds has adverse effects which counter the positive effects of competition, to name the improvement of quality and efficiency of medical care. The interests of insured persons with high risks are inadequately accounted for in a competitive health insurance market with risk selection. Risk selection in the German statutory health insurance market is to be preserved by a system of risk equalization payments among German Statutory Sickness Funds. This risk compensation scheme is so far incomplete. The compensation for morbidity and income is inadequate. In theory, there are strong incentives for the sichness funds to select good risks, which can be affirmed by many examples.

Andreas Binder entwickelt eine gemeinsame Theorie der Versicherung und Risikoselektion für Krankenkassen und pauschal vergütete innovative Versorgungsformen. Darauf aufbauend stellt er die konkrete Gestaltung des Morbi-RSA und seines Reformkontextes dar und untersucht die resultierenden Anreizwirkungen. Es wird gezeigt, welche Wirkungen sich aus der Nutzung des Morbi-RSA zur Risikoadjustierung im Predictive Modeling, bei der Evaluation und bei der Pauschalvergütung innovativer Versorgungsformen ergeben. Die Ergebnisse münden in Vorschläge zur Weiterentwicklung innovativer Vergütungsstrukturen. Der Inhalt: Innovative Versorgungsformen und Risikoteilung, Risikoselektion und ihre Vermeidung durch einen RSA, Wirkungen des Morbi-RSA auf innovative Versorgungsformen. Die Zielgruppen: Dozenten und Studenten der Betriebswirtschaftslehre mit den Schwerpunkten Gesundheitswesen, -ökonomie und -management sowie der Finanzwissenschaften, Fach- und Führungskräfte aus den Bereichen Medizin, Krankenkassen und Netzwerkmanagement. Der Autor Dr. Andres Binder promovierte bei Prof. Dr. Günther E. Braun am Institut für Betriebswirtschaftslehre des öffentlichen Bereichs und Gesundheitswesens an der Universität der Bundeswehr München.

In den 90er Jahren wurden die Krankenkassenmärkte in einigen Ländern wettbewerblicher gestaltet. Eine einfache und nahe liegende Strategie, um in einem solchen Markt einen "solidarischen" Ausgleich der Krankheitslasten zu erzielen, sind Obergrenzen für Versicherungsbeiträge. Jedoch birgt eine solche Regelung Anreize für eine Risikoselektion, durch die der "solidarische" Ausgleich der Krankheitslasten, die Leistungsfähigkeit, die Betreuungs- und Pflegequalität und auch die Zufriedenheit der Versicherten beeinträchtigt werden. Eine alternative Strategie sind risikobezogene Prämiensubventionen, in Deutschland besser als "Risikostrukturausgleich" bekannt. Weil bei der zweiten Alternative eine Obergrenze für Versicherungsbeiträge überflüssig wird - und damit auch deren nachteilige Auswirkungen entfallen -, ist dieser Ansatz als Strategie zu bevorzugen. Es ist allerdings in der Praxis schwierig, Zuschüsse gemäß den Risikofaktoren einzelner Personen adäquat zu bemessen. In den meisten Ländern wird deshalb eine Kombination beider Strategien angewendet. Auf diese Weise haben die Krankenkassen finanzielle Anreize zu einer Risikoselektion. Diese Frage ist insbesondere in Deutschland und der Schweiz von großer Bedeutung. Politische Entscheidungsträger sollten der Verbesserung des Systems des Risikostrukturausgleichs aus diesem Grunde allerhöchste Priorität einräumen.

Hintergrund: Das niederländische Krankenversicherungsgesetz hat die bisher parallel existierenden gesetzlichen und privaten Krankenversicherer seit dem Jahr 2006 in ein stark reguliertes, gemeinsames Krankenversicherungssystem zusammengeführt. Regulierter Wettbewerb (Managed Competition) soll die Effizienz des Krankenversicherungssystems und des Versorgungssystems insgesamt erhöhen. Ziel: Wir untersuchen das Vorliegen dreier zentraler Voraussetzungen für einen gelungenen regulierten Wettbewerb: Risikoadjustierung, Wahlfreiheit der Versicherten und Instrumente für Versorgungsmanagement. Methode: Wir haben von September bis Oktober 2009 Experteninterviews mit zwölf Stakeholdern durchgeführt, transkribiert und analysiert. Ergebnisse: Das niederländische System der Risikoadjustierung ist zwar sehr weit, aber noch nicht perfekt entwickelt. Es gibt weiterhin Anreize für Krankenversicherer zur Risikoselektion, wenngleich dies offensichtlich nur selten geschieht. Der Wettbewerb zwischen Krankenversicherern hat bisher zu keinem ausgeprägten Wechselverhalten der Versicherten geführt. Das Krankenversicherungsgesetz gibt Krankenversicherern neue Anreize, die Wünsche der Versicherten stärker zu berücksichtigen. Die Anwendung von Instrumenten zur Versorgungssteuerung entwickelt sich aber nur langsam. Schlussfolgerung: Die Voraussetzungen für einen erfolgreichen regulierten Wettbewerb in den Niederlanden sind noch nicht vollständig geschaffen: Risikoadjustierung kann noch nicht allen Anreizen zur Risikoselektion entgegenwirken. Versichertenpräferenzen werden erst jüngst zunehmend von Versicherern berücksichtigt und die Anwendung von Instrumenten zur Versorgungssteuerung befindet sich noch im Anfangsstadium. ; Background: In 2006, the Health Insurance Act changed health insurance in the Netherlands by combining the formerly parallel existing public and private health insurance systems into a single, private health insurance market, strongly regulated by the Dutch government. A regulated health insurance market (managed ...

Health care systems are under reform in many countries. This typically involves a shift towards more competition. But still, markets are highly regulated. This study analyzes competition and regulatory measures in four important fields using the modern tools of microeconomic theory and microeconometrics. The book demonstrates how price regulation interacts with the quality of care and shows that non-price competition amongst providers affects the social desirability of a gatekeeping system. Using data from the German Socio-Economic Panel, the conventional wisdom of risk selection by German sickness funds is challenged.

Andreas Binder entwickelt eine gemeinsame Theorie der Versicherung und Risikoselektion für Krankenkassen und pauschal vergütete innovative Versorgungsformen. Darauf aufbauend stellt er die konkrete Gestaltung des Morbi-RSA und seines Reformkontextes dar und untersucht die resultierenden Anreizwirkungen. Es wird gezeigt, welche Wirkungen sich aus der Nutzung des Morbi-RSA zur Risikoadjustierung im Predictive Modeling, bei der Evaluation und bei der Pauschalvergütung innovativer Versorgungsformen ergeben. Die Ergebnisse münden in Vorschläge zur Weiterentwicklung innovativer Vergütungsstrukturen. Dr. Andres Binder promovierte bei Prof. Dr. Günther E. Braun am Institut für Betriebswirtschaftslehre des öffentlichen Bereichs und Gesundheitswesens an der Universität der Bundeswehr München.

Zusammenfassung
Seit den 1990er Jahren lässt sich in mehreren OECD-Gesundheitssystemen des Sozialversicherungstyps die Implementation wettbewerblicher Reformen beobachten. Ein Vergleich von Deutschland und den Niederlanden als zwei Vertretern dieses Typs zeigt, dass diese Reformen eine Eigendynamik entwickeln: Einmal in einem Teilsegment eingeführter Wettbewerb erfordert "mehr" Wettbewerb und Re-Regulierung. Von der freien Kassenwahl gingen in beiden Staaten zunächst steigende Anreise zur Risikoselektion aus. Um dieser Fehlentwicklung Einhalt gebieten, verbesserte der Gesetzgeber die Risikoadjustierung und eröffnete Möglichkeiten zur Anbieterselektion. Als Konsequenz wird das korporatistische Steuerungsmodell sukzessive durch Marktwettbewerb und staatliche Hierarchie ergänzt oder sogar substituiert.

"In einem Krankenversicherungssystem mit vorgegebenem Grundleistungspaket,
Versicherungsobligatorium, Vorschrift zur Pro-Kopf-Einheitsprämie in
jeder Versicherung und Wettbewerb zwischen den Versicherern ist die Etablierung
eines Risikoausgleichs zwischen den Versicherern zwingend notwendig,
damit der Wettbewerb funktionieren kann. Der Schweizerische Risikoausgleich
mit den Faktoren Alter, Geschlecht und Region genügt dabei den Anforderungen
an einen guten Risikoausgleich nicht. In der Folge konzentrieren
sich die Versicherer auf die Selektion gesunder Versicherter statt auf das Management
der Gesundheitskosten. Der Wettbewerb zwischen den Versicherern
erfüllt die Erwartungen nicht. Eine Reform des Risikoausgleichs ist daher notwendig
und kann aufgrund der vorhandenen Untersuchungen auch umgesetzt
werden. Die geplante Aufhebung des Kontrahierungszwangs im ambulanten
Bereich schafft für die Versicherer eine neue Möglichkeit der Risikoselektion,
indem Ärztinnen und Ärzten mit kränkeren Patienten/-innen ein Vertragsabschluss
verweigert werden kann. Der Kontrahierungszwang kann daher nur
dann aufgehoben werden, wenn der Risikoausgleich stark verbessert wird." [Autorenreferat]

Das Buch macht den Leser mit den zentralen Fragestellungen und dem analytischen Werkzeug der Gesundheitsökonomik vertraut. Erörtert werden u.a. die Ausgabendynamik im Gesundheitswesen, der Umgang mit der Gesundheit, die Rolle des Arztes und sein Verhalten, Ineffizienzen in Krankenhäusern und die Anreize zur Risikoselektion im Krankenkassenwettbewerb. Diese Themen werden stringent mit mikroökonomischen Methoden analysiert, ethische Gesichtspunkte werden jedoch auch berücksichtigt. Die Autoren diskutieren zudem Ergebnisse empirischer Forschung und aktuelle Reformvorschläge wie die Bürgerversicherung und die Einführung von Pauschalprämien in der gesetzlichen Krankenversicherung. TOC:Einleitung.- Zur ökonomischen Bewertung von Leben und Gesundheit.- Das Individuum als Produzent seiner Gesundheit.- Empirische Untersuchungen zur Gesundheitsproduktion.- Besonderheiten von Gesundheitsgütern und ihre allokativen Konsequenzen.- Optimale Ausgestaltung von Krankenversicherungsverträgen.- Der Arzt als Anbieter medizinischer Leistungen.- Organisationsformen der medizinischen Versorgung.- Krankenhausleistungen und ihre Vergütung.- Der Arzneimittelmarkt.- Zukünftige Herausforderungen an das Gesundheitswesen.- Wirtschaftspolitische Schlußfolgerungen

Das Buch macht den Leser mit den zentralen Fragestellungen und dem analytischen Werkzeug der Gesundheitsökonomik vertraut. Erörtert werden u.a. die Ausgabendynamik im Gesundheitswesen, der Umgang mit der Gesundheit, die Rolle des Arztes und sein Verhalten, Ineffizienzen in Krankenhäusern und die Anreize zur Risikoselektion im Krankenkassenwettbewerb. Diese Themen werden stringent mit mikroökonomischen Methoden analysiert, ethische Gesichtspunkte werden jedoch auch berücksichtigt. Die Autoren diskutieren zudem Ergebnisse empirischer Forschung und aktuelle Reformvorschläge wie die Bürgerversicherung und die Einführung von Pauschalprämien in der gesetzlichen Krankenversicherung. TOC:Einleitung.- Zur ökonomischen Bewertung von Leben und Gesundheit.- Das Individuum als Produzent seiner Gesundheit.- Empirische Untersuchungen zur Gesundheitsproduktion.- Besonderheiten von Gesundheitsgütern und ihre allokativen Konsequenzen.- Optimale Ausgestaltung von Krankenversicherungsverträgen.- Der Arzt als Anbieter medizinischer Leistungen.- Organisationsformen der medizinischen Versorgung.- Krankenhausleistungen und ihre Vergütung.- Der Arzneimittelmarkt.- Zukünftige Herausforderungen an das Gesundheitswesen.- Wirtschaftspolitische Schlußfolgerungen