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Der vorliegende Artikel befaßt sich mit der Versorgungskrise, die in Kuba gemeinhin als "periodo especial" umschrieben wird. Grundnahrungsmittel und Artikel des täglichen Bedarfs sind rationiert und nur über Bezugscheine erhältlich. Die Lebensmittelverknappung hat vielerorts zu Mangelerscheinungen und Krankheiten geführt, die auf der Karibikinsel in den letzten Jahrzehnten gänzlich unbekannt waren. So wird auch in diesem Bereich die unaufhaltsam erscheinende Entwicklung Kubas zu einem typischen "Dritte-Welt-Land" deutlich

Der Artikel beschreibt die Parteienlandschaft in Chile nach dem Referendum. Die Rechte, insbesondere die chilenischen Christdemokraten und die Renovacion Nacional, formiert sich zur Regierungsübernahme 1990. Sie scheint dabei die neoliberale Wirtschaftspolitik des Pinochet-Regimes fortführen zu wollen. Die bürgerliche Linke versucht, bündnisfähig zu werden, während sich die Kommunisten mit ihrer Fundamental-Opposition ins politische Abseits manövriert haben

Good governance has increasingly attained priority in international cooperation and health-system performance. Governance refers to all steering activities by public entities to influence the behaviour and activities of stakeholders involved. In the health sector, governance refers to a wide range of functions related to guidance and rule-making carried out by governments or other public decision-makers. More specifically, governance in the health-financing system applies to two different aspects: in addition to the approaches, strategies and policies determining how financial flows are implemented, managed and supervised according to rules- or outcome-based indicators, health-financing governance encompasses the question of how far resource generation, pooling and allocation are organised in an equitable, fair and sustainable manner. Individual and collective financial sustainability, burden sharing and social coherence or solidarity are essential parts of health-financing governance and depend deeply on societal priorities and values. Fairness of financing, transparent risk pooling and accountable purchasing of health services are intrinsic elements of governance in health financing and critical for achieving universal health coverage. The government is ultimately responsible for implementing an appropriate framework for a transparent, accountable and reliable health-financing system, for ensuring that the intermediate institutions can perform their functions, for executing effective and powerful supervision, and for providing civil society with the means to demand transparency and good financial governance. Health-financing indicators show the system's ability to effectively mobilise and allocate resources, implement social protection and pooling schemes, and distribute the financial burden of care equitably. Essentially two groups of indicators exist for assessing governance in the health financing system: rules-based approaches consider the existence of appropriate policies, strategies, and codified ...

Am 8. Februar 1991 wurde in Chile der unter der Leitung von Paul Rettig erarbeitete Bericht der "Kommission Wahrheit und Versöhnung" vorgelegt, in dem rund 2.700 Verstöße gegen die Menschenrechte während der Miltärdiktatur dokumentiert sind. Im vorliegenden Beitrag wird das Problem der chilenischen Vergangenheitsbewältigung auf dem Weg zur Demokratie aufgezeigt. In einem anschließenden Interview geht der Menschenrechtsanwalt Roberto Garreton, der maßgeblich an der Abfassung des Rettig-Berichts beteiligt war, insbesondere auch auf die fehlende Strafverfolgung der Täter ein

Kurz nach dem Putsch von 1973 zog eine Gruppe von Militärs, die offenbar direkt von Pinochet eingesetzt war, durch Nordchile und veranlaßte in verschiedenen Städten die Erschießung politischer Gefangener. Zur juristischen Verfolgung dieser Morde kam es nie, weil die Schuldigen global durch das Amnestiegesetz von 1978 geschützt sind. Interview mit Violeta Berrios Aguila, der Vorsitzenden der Vereinigung der Angehörigen der Opfer von Calama, wo das Todeskommando 26 Gefangene erschießen ließ

Die Finanzierung der medizinischen Versorgung ihrer Bevölkerung stellt die meisten Entwicklungs- und viele Schwellenländer vor das Dilemma knapper öffentlicher Ressourcen und konkurrierender Prioritäten. Vielerorts ist die öffentliche Krankenversorgung zwar kostenfrei, aber chronisch unterfinanziert und weder quantitativ noch qualitativ in der Lage, die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen zu befriedigen. Auf der Suche nach zusätzlichen oder alternativen Finanzierungsquellen zur Verbesserung der Krankenversorgung entstand die Idee, Patienten stärker an den Kosten ihrer Behandlungen zu beteiligen. Internationale Organisationen wie Weltbank und IWF drängten die Länder Afrikas, Asiens und Lateinamerikas zur Einführung von Nutzergebühren bei Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen. Im Zuge der so genannten Bamako-Initiative führten viele afrikanische Länder generelle Behandlungsgebühren in öffentlichen Gesundheitseinrichtungen ein. Auch in den allermeisten anderen Entwicklungs- und Schwellenländern mussten Patienten in zunehmendem Maße selber für ihre Krankenversorgung aufkommen. Die systematische Einführung von Nutzergebühren im Gesundheitswesen verfolgte im Wesentlichen drei Ziele: Generierung zusätzlicher Mittel zur Verbesserung der Krankenversorgung, Überwindung bestehender Ungerechtigkeiten beim Zugang zu Versorgungsleistungen und Kostendämpfung durch Effizienzsteigerung im Gesundheitswesen. Sie stand im Zeichen der neoklassischen Wirtschaftstheorie, die vornehmlich mikroökonomische Ansätze in der Logik individueller Nutzenmaximierung propagierte und in Entwicklungsländern in Form der Strukturanpassungsprogramme Einzug hielt. In der Gesundheitspolitik verdrängten ökonomische Vorstellungen sozialpolitische Ziele, und es setzte sich das Denken in finanziellen Anreizsystemen zur Steuerung von Anbieter- und Nachfragerverhalten durch. Zugleich bezog sich die Zuzahlungspolitik explizit auf Kernforderungen der Basisgesundheitsbewegung von Alma Ata wie Dezentralisierung, Transparenz, Empowerment und Governance. Mittlerweile liegt eine große Zahl empirischer Untersuchungen über die Auswirkungen von Nutzergebühren im Gesundheitswesen von Entwicklungs- und Schwellenländern vor. Dabei hat sich gezeigt, dass die erwünschten Effekte nur teilweise und in geringem Ausmaß eingetreten sind. Bei aller Heterogenität der vorliegenden Untersuchungen bleibt die Bilanz von Patientenzuzahlungen in Entwicklungsländern in Bezug auf die Systemstärkung und Nachhaltigkeit der Gesundheitsfinanzierung insgesamt hinter den Erwartungen zurück. Dieser Gesamteindruck verstärkt sich, wenn man die Studien jenseits formalwissenschaftlicher Kriterien oder ihres wirtschaftstheoretischen Ansatzes analysiert. So finden grundlegende, nachhaltige Änderungen wie die Kürzung der Regelfinanzierung öffentlicher Leistungserbringer in Folge der Cost-Sharing-Politik ebenso wenig angemessene Berücksichtigung wie weitergehende sozialpolitische bzw. wohlfahrtsstaatliche Konsequenzen primär mikroökonomischer Entwicklungsansätze. Zudem lassen etliche Analysen und Befunde eine unübersehbare Übereinstimmung mit bestimmten entwicklungspolitischen Strategien erkennen, angefangen von weltbanknahen positiven Einschätzungen der meist kurzfristig verbesserten Versorgungsqualität bis zu der unbelegten Annahme, Nutzergebühren wirkten als Vorläufer von Krankenversicherungssystemen. Insgesamt hat die wachsende Erkenntnis eher bedenklicher als positiver Effekte von Behandlungsgebühren sowohl in Entwicklungs- und Schwellenländern als auch bei internationalen Organisationen mittlerweile kritische Positionen gegenüber Patientenzuzahlungen gestärkt. Insbesondere die unerwünschten Auswirkungen auf Arme sowie offenkundige Nachhaltigkeitsprobleme haben die Hürden für die Umsetzung einer Politik der Nutzergebühren erhöht. Die zunehmende Bedeutung von universeller Absicherung im Krankheitsfall als entwicklungspolitisches Ziel hat die Forderung nach Abschaffung von Patientenzuzahlungen zu einem wichtigen Thema in der Entwicklungszusammenarbeit gemacht.

"International health service research reveals a uniform tendency in practically all industrialised countries: an increasing shift of costs from solidarity-based financing to private households. Legislators and advisors usually justify this policy through the need to encourage cost-consciousness and especially 'individual responsibility'. Economists consider cost-sharing in health care to be necessary to prevent abuse of the welfare state. They expect user charges and co-payments to motivate a more 'rational' utilisation of health care and, thus, the financial stabilisation of health systems. Many politicians and economists base their assumptions about the 'health market' on the theorem of demand-side moral hazard. This model transforms patients into rational 'utility maximisers' consuming services beyond their needs thereby causing welfare losses to society as a whole. Moral hazard in health insurance belongs to the standard repertoires of economic textbooks. The present study analyses the extensive theoretical and empirical literature on patient cost-sharing published during the last forty years. The results show that persuasive evidence for demand-side moral hazard is still lacking. Furthermore, the claimed empiricism turns out to be inappropriate for providing evidence. Science health service research and clinical studies instead suggest that health insurance beneficiaries are not aiming to abuse the health system. In fact, introducing patient cost-sharing seems to endanger proper health care since it deters the sick from claiming benefits. The idea of 'rational' use transpires to be out of touch with reality. After a systematic in-depth review of current research on the topic, the author concludes that moral hazard in health insurance is a bogey of academic economic theory. Adequate reality-based evidence for implementing patient user fees and co-payments is lacking. In view of the detrimental effects on health service utilisation, he advises cancelling existing co-payment arrangements and abandoning cost-sharing policies." (author's abstract)

"Die internationale Gesundheitssystemforschung zeigt in praktisch allen Industrieländern einen einheitlichen Trend auf: die zunehmende Verlagerung der Kosten von der solidarischen Finanzierung auf die privaten Haushalte. Gesetzgeber wie Berater begründen dies üblicherweise mit der Stärkung von Kostenbewusstsein und vor allem der 'Eigenverantwortung'. Wirtschaftswissenschaftler betrachten Selbstbeteiligungen in der Gesundheitsversorgung als notwendig, um dem Missbrauch der Solidargemeinschaft entgegenzuwirken. Von Gebühren und Zuzahlungen erwarten sie eine 'vernünftigere' Inanspruchnahme der Gesundheitsleistungen und eine finanzielle Stabilisierung der Systeme. Die Sicht vieler Politiker und Wirtschaftsexperten auf den 'Gesundheitsmarkt' ist durch das Theorem des versichertenseitigen Moral Hazard geprägt. Dieses Modell macht Krankenversicherte zu rationalen 'Nutzenmaximierern', die zum eigenen Vorteil über den Bedarf hinaus Leistungen in Anspruch nähmen und dadurch gesamtgesellschaftliche Wohlfahrtsverluste verursachten. Moral Hazard in der Krankenversicherung gehört zum Standard-Repertoire ökonomischer Lehrbücher. Die vorliegende Arbeit wertet die umfangreiche Literatur über Ansätze und Versuche der Kostenbeteiligung von Patienten aus, die in den letzten vier Jahrzehnten erschienen ist. Dabei stellt sich heraus, dass belastbare Belege für das Moral-Hazard-Verhalten von Versicherten bzw. Patienten bisher fehlen und die üblicherweise angeführte Empirie für den Nachweis ungeeignet ist. Gesundheitswissenschaftliche, versorgungsbezogene und klinische Studien legen vielmehr nahe, dass die Versicherten das System nicht ausnutzen wollen oder können. Die Einführung von Kostenbeteiligungen für Patienten scheint eher die bedarfsgerechte Versorgung zu gefährden, weil sie Kranke von der Inanspruchnahme abhalten. Die Vorstellung von der 'rationalen' Nutzung des Gesundheitswesens entpuppt sich als realitätsfremd. Nach gründlicher Auswertung des Forschungsstandes kommt der Autor zum Schluss, dass Moral Hazard in der Krankenversicherung ein Popanz der akademischen Wirtschaftstheorie geblieben ist. Für die Einführung von Kostenbeteiligungen für Patienten fehlt es an hinreichender realitätsbasierter Evidenz. In Anbetracht der schädlichen versorgungspolitischen Effekte erscheinen die Rücknahme aller Patientenzuzahlungen und der Verzicht auf Selbstbeteiligungen geboten." (Autorenreferat)

RESUMO Em tempos de recessão econômica, copagamento é medida aventada para controlar a demanda e reduzir gastos em saúde. O artigo sintetiza pesquisas sobre os efeitos do copagamento. Os resultados evidenciam efeitos deletérios importantes: redução do acesso a medidas de promoção e prevenção, piora na adesão ao tratamento, renúncia ou postergação do uso de serviços, em especial por idosos, doentes crônicos e pessoas de baixa renda, gastos administrativos adicionais, e aumento das desigualdades sociais. Os supostos resultados de eficiência não são comprovados, pelo contrário, os pacientes abdicam de serviços necessários e renunciam à atenção em tempo oportuno, elevando custos assistenciais.