An exceptional health situation (EHS) is caused by an unusual situation that goes beyond the current management framework and disrupts the health system. Over the last 20 years, France has been confronted with various EHSs such as the 2015 attacks, IRMA in 2017 or COVID-19 (2020-2021). The occurrence of an EHS requires a rapid response to manage the event. The national and territorial authorities have developed various plans and mechanisms (ORSEC, ORSAN) to prepare and anticipate the response to be adopted. The aim of this thesis is to analyze how the pharmacist can be an asset in the prevention and management of an EHS. For this purpose, the plans available at the national level and in the AURA region were analyzed in order to observe the place of the community pharmacist. The feedbacks following EHS in our country have also been analyzed in order to identify the role of the pharmacist during these events. It was found that the pharmacist has many assets allowing him to act at each stage of crisis management: prevention, preparation, response and recovery. A reference framework is proposed to enable authorities to identify the tasks that pharmacists can carry out in order to get them more involved. Although the pharmacist is a recognized actor in the health system, his presence in planning remains partial and heterogeneous. For this reason, recommendations are made to the national public authorities and to the pharmaceutical authorities. They highlight the actions to be taken at national and territorial levels to strengthen the involvement of pharmacists in public policies aimed at preventing and managing EHS. ; Une situation sanitaire exceptionnelle (SSE) est causée par une situation inhabituelle dépassant le cadre de gestion courant et qui perturbe le système de santé. Au cours de ces 20 dernières années, la France s'est retrouvée confrontée à différentes SSE comme les attentats de 2015, IRMA en 2017 ou la COVID-19 (2020-2021). L'apparition d'une SSE nécessite le déclenchement d'une réponse rapide pour gérer l'événement. Les autorités nationales et territoriales ont élaboré différents plans et dispositifs (ORSEC, ORSAN) permettant de se préparer et d'anticiper la réponse à adopter. Le but de cette thèse est d'analyser comment le pharmacien d'officine peut être un atout dans la prévention et la gestion d'une SSE. Pour cela, les planifications accessibles au niveau national et de la région AURA ont été analysées afin d'observer la place du pharmacien d'officine. Les RETEX faisant suite à des SSE ayant touché notre pays ont également été analysés afin de recenser le rôle du pharmacien d'officine durant ces événements. On constate que celui-ci dispose de nombreux atouts lui permettant d'agir à chaque étape de gestion d'une crise : prévention, préparation, réponse et récupération. Un référentiel est proposé pour permettre aux autorités d'identifier les missions réalisables par le pharmacien afin de l'impliquer davantage. Bien que le pharmacien d'officine soit un acteur reconnu du système de santé, sa présence dans la planification demeure partielle et hétérogène. C'est pourquoi, des recommandations sont émises à destination de l'Etat et des instances pharmaceutiques. Celles-ci mettent en avant les actions à déployer au niveau national et territorial pour renforcer l'implication du pharmacien dans les politiques publiques visant à prévenir et gérer les SSE.
An exceptional health situation (EHS) is caused by an unusual situation that goes beyond the current management framework and disrupts the health system. Over the last 20 years, France has been confronted with various EHSs such as the 2015 attacks, IRMA in 2017 or COVID-19 (2020-2021). The occurrence of an EHS requires a rapid response to manage the event. The national and territorial authorities have developed various plans and mechanisms (ORSEC, ORSAN) to prepare and anticipate the response to be adopted. The aim of this thesis is to analyze how the pharmacist can be an asset in the prevention and management of an EHS. For this purpose, the plans available at the national level and in the AURA region were analyzed in order to observe the place of the community pharmacist. The feedbacks following EHS in our country have also been analyzed in order to identify the role of the pharmacist during these events. It was found that the pharmacist has many assets allowing him to act at each stage of crisis management: prevention, preparation, response and recovery. A reference framework is proposed to enable authorities to identify the tasks that pharmacists can carry out in order to get them more involved. Although the pharmacist is a recognized actor in the health system, his presence in planning remains partial and heterogeneous. For this reason, recommendations are made to the national public authorities and to the pharmaceutical authorities. They highlight the actions to be taken at national and territorial levels to strengthen the involvement of pharmacists in public policies aimed at preventing and managing EHS. ; Une situation sanitaire exceptionnelle (SSE) est causée par une situation inhabituelle dépassant le cadre de gestion courant et qui perturbe le système de santé. Au cours de ces 20 dernières années, la France s'est retrouvée confrontée à différentes SSE comme les attentats de 2015, IRMA en 2017 ou la COVID-19 (2020-2021). L'apparition d'une SSE nécessite le déclenchement d'une réponse rapide pour gérer l'événement. Les autorités nationales et territoriales ont élaboré différents plans et dispositifs (ORSEC, ORSAN) permettant de se préparer et d'anticiper la réponse à adopter. Le but de cette thèse est d'analyser comment le pharmacien d'officine peut être un atout dans la prévention et la gestion d'une SSE. Pour cela, les planifications accessibles au niveau national et de la région AURA ont été analysées afin d'observer la place du pharmacien d'officine. Les RETEX faisant suite à des SSE ayant touché notre pays ont également été analysés afin de recenser le rôle du pharmacien d'officine durant ces événements. On constate que celui-ci dispose de nombreux atouts lui permettant d'agir à chaque étape de gestion d'une crise : prévention, préparation, réponse et récupération. Un référentiel est proposé pour permettre aux autorités d'identifier les missions réalisables par le pharmacien afin de l'impliquer davantage. Bien que le pharmacien d'officine soit un acteur reconnu du système de santé, sa présence dans la planification demeure partielle et hétérogène. C'est pourquoi, des recommandations sont émises à destination de l'Etat et des instances pharmaceutiques. Celles-ci mettent en avant les actions à déployer au niveau national et territorial pour renforcer l'implication du pharmacien dans les politiques publiques visant à prévenir et gérer les SSE.
Dans les pays en développement (PED) en général, et plus particulièrement en République Démocratique du Congo (RDC), le développement des villes et l'augmentation des populations urbaines se font avec une rapidité telle que l'accessibilité à l'eau potable et à l'assainissement de basepose un problème croissant de sante publique et de bien-être des populations. Le manque d'expertise et des moyens techniques et/ou financiers ne permet pas de mettre en place des programmes cohérents et adaptés aux réalités et défis que connaissent ces pays. C'est dans cette optique que la présente étude qui porte sur la caractérisation des eaux résiduaires domestiques et industrielles générées dans la ville de Bukavu, a été menée en vue d'évaluer les flux des pollutions arrivant dans le lac Kivu. Différents axes de recherche ont été ainsi exploités pour répondre a cet objectif. Ce sont :l'évaluation de l'assainissement non collectif (ANC),la caractérisation des flux polluants générés par les activités domestiques et industrielles, etl'analyse critique des atouts naturels (physiques, géologiques, hydrogéologiques, etc.) de la ville de Bukavu en vue de mettre sur pied des filières permettant un assainissement correctet la protection du lac Kivu. L'évaluation de l'assainissement a été basée sur une démarche sociologique faisant appel à des techniques d'enquêtes et d'observation deterrain. Une approche d'évaluation par un indicateur découlant de la combinaison des indicateurs mis en place au prorata des trois maillons composants une filière d'ANC (amont, intermédiaire et aval) a été utilisée. Les résultats obtenus montrent un faible niveau d'accès à l'eau potable et à l'assainissement de base qui serait lié à des facteurs historiques, physiques, politiques, et socio-économiques. De plus, un effort considérable reste à faire pour la gestion du maillon aval car la gestion des boues produites se fait pour le moment de manière non conforme. Par ailleurs, la densité de la population, en pleine croissance, nécessite une politique de construction de logements bien appropriée. Réalisée au niveau des émissaires domestiques (ITFM, Rukumbuka, PIR, Nyamugo et Bagira) et des rivières (Bwindi, Tshula, Wesha et Kahwa) qui traversent Bukavu, la caractérisation des flux de pollutions domestiques a été menéeau travers des méthodes physicochimiques et microbiologiques. Elle a permisd'apprécier l'importance des risques sanitaires qu'encourent les habitants de Bukavu dans leur quotidien, ainsi que l'ampleur des pressions que subit le lac qui en est le réceptacle. De la même manière, notre étude s'est intéressée aux flux produits des pollutions industrielles brassicoles et pharmaceutiques, suivant une approche physicochimique. Il ressort de ces analyses que les émissaires domestiques constituent le cadre de premier choix adopté par les habitants pour le rejet de leurs déchets. Ce faisant, les rivières de la ville font l'objet d'importantes pollutions engendrées par les activités domestiques, et constituent des égouts à ciel ouvert. Les flux évacués et arrivant quotidiennement dans le lac vont de 2165 kg (rivière Bwindi) à 5974 kg DBO5 (riviere Kahwa) en saison sèche, et de 5303 kg (rivière Bwindi) à 14270 kgDBO5 (rivière Kahwa) en saison de pluie, correspondant aux charges totales respectives de 7468 kg DBO5 et 20244 kg DBO5. Les flux des pollutions microbiologiques ont été évalués a 2,3.109 UFC/EH DBO5 pour la rivière Bwindi et 6.109 UFC/EH DBO5 pour la rivière Kahwa en ce qui concerne les coliformes fécaux, et 2800 œufs/EH DBO5 (rivière Bwindi) et 4185 œufs/EH DBO5 (rivièreKahwa) pour les parasites.En outre, 11 taxons de parasites ont été identifiés. Ce sont : Entamoeba coli, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Ascaris sp. (taxon le plus distribué), Ankylostoma sp., Strongyloides sp., Trichuris trichiura, Hymenolepis nana, Hymenolepis diminuta, Taenia saginata et Schistosoma mansoni. Recevant les eaux de 4 de 5 émissaires domestiques étudiés, la rivière Kahwa s'est avérée comme la plus polluée des rivières de Bukavu. Concernant les pollutions industrielles, pour chaque litre de boisson (bières et boissons gazeuses confondues), la société brassicole Bralima utilise entre 4,7 et 5,7 l d'eau, avec une moyenne de 5,1 l.Les pollutions spécifiques s'établissent entre 1,2 et 1,6 kg DCO/hl, et 0,2 et 0,4 kg MES/hl de produits finis, avec unecharge globale évaluée 194,1 kgDCO par jour, avant traitement. L'abattement des pollutions dans la station d'épuration de cette société brassicole devrait être amélioré en vue de réduire ses pressions sur le lac et les risques sanitaires auxquels sont exposées les populations. Quant à la Pharmakina, la charge globale des pollutions, évaluée à 1229,2 kgDCO par jour, arrive dans le lac Kivu sans aucun traitement préalable, constituant ainsi de graves menaces environnementales et écologiques imputables à sa responsabilité.
L'amélioration des connaissances en immunologie cellulaire et moléculaire et la grande disponibilité des cytokines humaines recombinantes ont ouvert le champ à la thérapie antinéoplasique, qui exploite les réponses immunologiques contre les tumeurs. Le succès de l'IL-2 dans le traitement des patients souffrant de carcinomes métastatiques rénaux et de mélanomes malins a donné lieu à une vaste recherche de l'activité antitumorale, induite par les cytokines, de diverses cellules immunes. Quoiqu'il en soit, à notre connaissance, il n'y a pas eu d'étude statistique ou prospective montrant l'efficacité de ce traitement, comparée aux thérapies conventionnelles. De plus, dans la plupart des cancers avancés, le suivi a été de courte durée, ce qui peut limiter l'évaluation de l'efficacité clinique. À présent, la plus grande part de la recherche sur l'IL-2 est concentrée sur les modalités nécessaires pour augmenter l'efficacité et la spécificité des mécanismes antitumoraux induits par l'IL-2. Un certain nombre d'essais cliniques sont conduits pour évaluer les différents régimes en IL-2 ; ces études peuvent conduire à une atténuation de la toxicité liée à l'IL-2 par diminution des doses avec préservation des effets thérapeutiques. Les résultats préliminaires obtenus avec l'administration locale d'IL-2 montrent des réponses significatives pour des niveaux de toxicité réduits ; Il semble que ces nouveaux protocoles alternatifs par rapport aux fortes doses d'IL-2 injectée conventionnellement (IV) vont faire de l'immunothérapie antinéoplasique une technique de soins mieux adaptée à chaque malade. Une autre tentative a été de combiner l'IL-2 avec des cellules effectrices ou divers agents antinéoplasiques. Alors que le bénéfice thérapeutique de ces régimes combinatoires reste à établir, l'approche "sur mesure" de la biothérapie contre le cancer devient de plus en plus adéquate, cliniquement. Pour la première fois, l'usage de cellules antinéoplasiques autologues, les Til, pour l'obtention d'une réponse immune antitumorale permet un traitement personnalisé à des niveaux de spécificité que ne surpasse pas la thérapie conventionnelle. En résumé, l'usage de la biothérapie contre le cancer est encore à un stade peu avancé et on devra travailler davantage à établir les modalités de ce traitement en relation avec la chirurgie, la chimiothérapie et la radiothérapie. Des efforts continus sont fournis pour diminuer la complexité du traitement. Pour permettre un usage plus généralisé de cette biothérapie, on visera à adapter ce traitement aux consultations externes. Ceci aidera à améliorer la qualité de vie des malades à faible espérance de vie. Le rôle de cette biothérapie dans des régimes à multimodalités n'est toujours pas défini. De récentes études ont montré que les lymphocytes killers sont parmi les premières cellules immunitaires à revenir à leur taux initial après la chimiothérapie. Ainsi une combinaison d'agents chimio- et immunothérapeutiques peut aider à la restauration du système immunitaire endommagé et contribuer au soin de la maladie résiduelle. La p1ace réelle de l'IL-2 en cancérologie ne pourra être déterminée que par la réalisation d'études de phase II et de phase III, portant sur des populations de malades précises et évaluées rigoureusement par des équipes de cancérologie pluridisciplinaires maitrisant bien la méthodologie des essais thérapeutiques. De tels essais ne se conçoivent que dans les centres disposant des infrastructures de laboratoires permettant les investigations biologiques - en particulier immunologiques - nécessaires à la compréhension des mécanismes impliqués dans les réponses thérapeutiques. La réalisation rapide de ces essais pose des problèmes de formation des cancérologues médicaux mais surtout de politique hospitalière. Ils seront le champ d'expérience de nouveaux types de relation entre structures hospitalières, laboratoires de recherche et industrie pharmaceutique. L'usage thérapeutique des cytokines et des cellules cytotoxiques peut aider à redéfinir le cancer comme une entité biologique, destinée à être vaincue par la modulation cellulaire et moléculaire des fonctions immunitaires in vivo.
ABSTRACT Background: Few data exist on the presence of drug samples in health care facilities. Although the use of drug samples has potential benefits, this practice is also controversial, as it can contribute to non-optimal drug use. The objective of this study was to evaluate the inventory of drug samples in a health care institution and to determine compliance with existing policies and procedures.Methods: This descriptive observational study was conducted in a university hospital centre from October 18 to November 1, 2007. A standardized data collection form was used for a physical inventory, which was intended to identify all drug samples available in the institution. The following information was recorded: number of locations where drug samples were found, primary patient care activity performed at each location, number of storage areas in the location, type of storage, presence of a lock, location of the key (if a lock was present), medical specialty, number of physicians and nurses likely to use the samples, reasons given for handing out samples, presence of a designated person to manage the samples, physical inventory (i.e., various details for each distribution unit), and declaration of samples to the pharmacy department. The inventory was conducted by 2 research assistants during day shifts.Results: A total of 84 locations were included in the inventory, and drug samples were found in 21 locations (with a total of 31 storage areas). All of the locations were intended for ambulatory patients (outpatient clinics and day centres). No drug samples were found in inpatient care units. The drug samples, which came from 62 different pharmaceutical companies, represented a total of 159 generic entities and 266 different brands. Of the distribution units for drug samples that were identified during this inventory, 59% were not on the hospital's local formulary. Furthermore, only 3.5% of the distribution units had been declared to the pharmacy department, in accordance with established policy. The sample distribution units, including expired units, totalled 78 955 doses, with a total value of Can$48 783 (based on unit prices in effect in October 2007).Conclusion: This study presents an inventory of drug samples in an urban health care institution and reports compliance with the institution's policies and procedures regarding drug samples. Samples were found only in outpatient clinics and represented 2.4 times the hospital's floor stock of medications. Most of the samples inventoried were not listed on the hospital's formulary. It appears that the use of drug samples is underestimated in hospital settings. Further studies are needed to evaluate the importance of drug samples and the risks associated with their use.RÉSUMÉContexte : On ne dispose que peu de données sur la présence d'échantillons de médicaments dans les établissements de santé. Bien que l'utilisation des échantillons de médicaments ait des bienfaits potentiels, le recours à ces échantillons est également controversé, car il pourrait contribuer à l'utilisation non optimale des médicaments.Objectif : Évaluer les stocks d'échantillons de médicaments dans un établissement de santé et déterminer la conformité avec les politiques et procédures de l'établissement.Méthodes : Une étude d'observation descriptive a été menée dans un centre hospitalier universitaire entre le 18 octobre et le 1er novembre 2007. Un formulaire standardisé de collecte de données a été utilisé pour procéder à l'inventaire matériel de tous les échantillons de médicaments sur place. Les renseignements suivants ont été enregistrés : le nombre d'emplacements où les échantillons se trouvaient, l'activité primaire de soins aux patients réalisée à chaque emplacement, le nombre de points d'entreposage à l'emplacement, le type d'entreposage, la présence d'un dispositif de verrouillage, l'emplacement de la clé (si verrouillage), la spécialité médicale, le nombre de médecins et d'infirmières et infirmiers susceptibles d'utiliser les échantillons, les raisons motivant l'utilisation des échantillons, la présence d'une personne désignée à la gestion des échantillons, les stocks physiques (c.-à-d. divers détails pour chaque unité de conditionnement), et la déclaration des échantillons au service de pharmacie. L'inventaire a été réalisé par deux assistants de recherche durant les quarts de jour.Résultats : Au total, 84 emplacements ont fait l'objet de l'inventaire et on a trouvé des échantillons de médicaments dans 21 de ces emplacements (avec un total de 31 points d'entreposage). Tous les emplacements étaient destinés aux patients ambulatoires (consultations externes et centres de jour). Aucun échantillon de médicament n'a été retrouvé dans les unités de soins aux patients hospitalisés. Les échantillons de médicaments, qui provenaient de 62 sociétés pharmaceutiques différentes, représentaient en tout 159 entités génériques et 266 marques de commerce différentes. Des unités de conditionnement pour les échantillons de médicaments dénombrées durant l'inventaire, 59 % n'étaient pas sur la liste de médicaments de l'hôpital. De plus, seulement 3,5 % des unités de conditionnement avaient été déclarées au service de pharmacie, conformément aux politiques de l'établissement. Les unités de conditionnement d'échantillons, y compris les unités périmées, totalisaient 78 955 doses, pour une valeur globale de 48 783 $ (calculée sur le prix unitaire en vigueur en octobre 2007).Conclusion : Cette étude présente les stocks des échantillons de médicaments dans un établissement de soins de santé urbain et fait état de la conformité avec les politiques et procédures de l'établissement relativement aux échantillons de médicaments. Les échantillons n'ont été retrouvés que dans les cliniques externes et représentaient 2,4 fois les stocks de médicaments au commun de l'hôpital. La plupart des échantillons répertoriés n'étaient pas sur la liste de médicaments de l'hôpital. Il semble que l'utilisation des échantillons de médicaments en milieu hospitalier soit sous-estimée. D'autres études sont nécessaires pour évaluer l'importance de l'utilisation des échantillons de médicaments et les risques associés à leur utilisation.
At the end of the 19th century and the beginning of the 20th century, the growth of deaths and the spread in Brazil of epidemic outbreaks interfered in the formation of public health policies and were central components for the constitution of large research institutions and laboratories, such as the Instituto Adolfo Lutz, Instituto Bacteriológico Domingos Freire, Fundação Oswaldo Cruz and Instituto Butantan. The development of major public health and sanitation initiatives helped in the initial creation of the National Health System and, subsequently, with the creation of the Ministry of Health and the development of the Unified Health System (SUS), constituted the structural bases of the power of national response of health institutions (hospitals, laboratories, foundations, centers and research institutes), to face the health crises in Brazil. This article aims to: a) debate and reflect on how the deliberate destruction of the public health protection system takes place in Brazil; b) what is the role of the extreme-right government, negationism and evangelical fundamentalism in the dissemination of disinformation about the Covid-19; c) to analyze how the business lobby for the use of chloroquine in the pharmaceutical industries was favored by the denialist speech and the sale of medicines from the "Kit Covid"; d) analyze the consequences of the absence of compensatory policies for the poorest and most vulnerable population to the pandemic, and the growth of misery, hunger and unemployment; and e) answer the question: how and why did we arrive at such a large number of victims? ; À la fin du 19e siècle et au début du 20e siècle, la croissance des décès et la pro-pagation au Brésil des flambées épidémiques ont interféré dans la formation des politiques de santé publique et ont été des éléments centraux de la consti-tution de grands instituts de recherche et de laboratoires, tels comme Instituto Adolfo Lutz, Instituto Bacteriológico Domingos Freire, Fundação Oswaldo Cruz et Instituto Butantan.Le développement d'initiatives majeures de santé publique et d'assainis-sement a contribué à la création initiale du système national de santé et, par la suite, avec la création du Ministère de la Santé et le développement du Système de Santé Unifié (SUS), ont constitué les bases structurelles du pouvoir de réponse nationale des établissements de santé (hôpitaux, laboratoires, fondations, centres et instituts de recherche) pour faire face aux crises sanitaires au Brésil.Cet article vise à: a) débattre et réfléchir à la manière dont la destruction délibérée du système de protection de la santé publique a lieu au Brésil; b) quel est le rôle du gouvernement d'extrême droite, du négationnisme et du fondamentalisme évangélique dans la diffusion de la désinformation sur le Covid-19; c) analyser comment le lobby des entreprises pour l'utilisation de la chloroquine dans les industries pharmaceutiques a été favorisé par le dis-cours négationniste et la vente de médicaments du "Kit Covid"; d) analyser les conséquences de l'absence de politiques compensatoires pour les populations les plus pauvres et les plus vulnérables à la pandémie, et la croissance de la misère, de la faim et du chômage; et e) répondre à la question: comment et pourquoi sommes-nous arrivés à un si grand nombre de victimes? ; At the end of the 19th century and the beginning of the 20th century, the growth of deaths and the spread in Brazil of epidemic outbreaks interfered in the formation of public health policies and were central components for the constitution of large research institutions and laboratories, such as the Instituto Adolfo Lutz, Instituto Bacteriológico Domingos Freire, Fundação Oswaldo Cruz and Instituto Butantan. The development of major public health and sanitation initiatives helped in the initial creation of the National Health System and, subsequently, with the creation of the Ministry of Health and the development of the Unified Health System (SUS), constituted the structural bases of the power of national response of health institutions (hospitals, laboratories, foundations, centers and research institutes), to face the health crises in Brazil. This article aims to: a) debate and reflect on how the deliberate destruction of the public health protection system takes place in Brazil; b) what is the role of the extreme-right government, negationism and evangelical fundamentalism in the dissemination of disinformation about the Covid-19; c) to analyze how the business lobby for the use of chloroquine in the pharmaceutical industries was favored by the denialist speech and the sale of medicines from the "Kit Covid"; d) analyze the consequences of the absence of compensatory policies for the poorest and most vulnerable population to the pandemic, and the growth of misery, hunger and unemployment; and e) answer the question: how and why did we arrive at such a large number of victims?
ABSTRACT Background: The 1996 Guidelines for Preparation of Sterile Products in Pharmacies of the Canadian Society of Hospital Pharmacists (CSHP) represent the current standard of practice for sterile compounding in Canada. However, these guidelines are practice recommendations, not enforceable standards. Previous surveys of sterile compounding practices have shown that actual practice deviates markedly from voluntary practice recommendations. In 2004, the United States Pharmacopeia (USP) published its "General Chapter Pharmaceutical Compounding—Sterile Preparations", which set a more rigorous and enforceable standard for sterile compounding in the United States.Objectives: To assess sterile compounding practices in Canadian hospital pharmacies and to compare them with current CSHP recommendations and USP chapter standards.Methods: An online survey, based on previous studies of sterile compounding practices, the CSHP guidelines, and the chapter standards, was created and distributed to 193 Canadian hospital pharmacies.Results: A total of 133 pharmacies completed at least part of the survey, for a response rate of 68.9%. All respondents reported the preparation of sterile products. Various degrees of deviation from the practice recommendations were noted for virtually all areas of the CSHP guidelines and the USP standards. Low levels of compliance were most notable in the areas of facilities and equipment, process validation, and product testing. Availability in the central pharmacy of a clean room facility meeting or exceeding the criteria of International Organization for Standardization (ISO) class 8 is a requirement of the chapter standards, but more than 40% of responding pharmacies reported that they did not have such a facility. Higher levels of compliance were noted for policies and procedures, garbing requirements, aseptic technique, and handling of hazardous products. Part 1 of this series reports the survey methods and results relating to policies, personnel, raw materials, storage and handling, facilities and equipment, and garments. Part 2 will report results relating to preparation of aseptic products, expiry dating, labelling, process validation, product testing and release, documentation, records, and disposal of hazardous pharmaceuticals. It will also highlight some of the key areas where there is considerable opportunity for improvement.Conclusion: This survey identified numerous deficiences in sterile compounding practices in Canadian hospital pharmacies. Awareness of these deficiencies may create an impetus for critical assessment and improvements in practice. ; RÉSUMÉ Contexte : Les Lignes directrices sur la préparation des produits stériles dans les pharmacies de la Société canadienne des pharmaciens d'hôpitaux (SCPH) publiées en 1996 représentent la norme actuelle de pratique en matière de préparation de produits stériles au Canada. En revanche, ces lignes directrices sont des recommandations en matière de pratique et non pas des normes coercitives. Des sondages menés sur la préparation des produits stériles ont révélé une non-observance marquée de ces recommandations de pratique à conformité volontaire. En 2004, la United States Pharmacopeia (USP) publiait son « General Chapter Pharmaceutical Compounding—Sterile Preparations », qui met de l'avant une norme plus rigoureuse et coercitive en matière de préparation des produits stériles aux États-Unis.Objectifs : Évaluer les pratiques de préparation des produits stériles dans les pharmacies hospitalières canadiennes et les comparer aux recommandations actuelles de la SCPH et aux normes du chapitre de l'USP.Méthodes : Un sondage en ligne fondé sur des études antérieures des pratiques en matière de préparation des produits stériles, les lignes directrices de la SCPH et les normes du chapitre a été créé et distribué à 193 pharmacies hospitalières au Canada.Résultats : Un total de 133 pharmacies ont répondu au sondage, soit un taux de réponse de 68,9 %. Tous les répondants ont déclaré préparer des produits stériles. Divers degrés de non-observance ont été notés dans presque toutes les sphères des lignes directrices de la SCPH et des normes de l'USP. Un faible taux d'observance était particulièrement remarquable en matière d'installations et d'équipement, de validation de la procédure et de contrôle des produits. L'accès à une salle blanche de classe 8 ou supérieure selon l'Organisation internationale de normalisation (ISO) dans la pharmacie centrale est une exigence du chapitre , mais plus de 40 % des répondants ont déclaré ne pas disposer d'une telle salle. De meilleurs taux d'observance ont été notés au chapitre des politiques et procédures, des vêtements de protection, des techniques aseptiques et de la manipulation des produits dangereux. La première partie de cette série décrit la méthodologie du sondage et les résultats concernant les politiques, le personnel, les matières premières, l'entreposage et la manipulation, les installations et l'équipement, et les vêtements. La deuxième partie traitera des résultats portant sur la préparation des produits aseptiques, l'attribution de la date de péremption, l'étiquetage, la validation de la procédure, le contrôle et la délivrance des produits, les registres, et l'élimination des produits pharmaceutiques dangereux. Elle soulignera aussi certains des domaines clés qui méritent une attention considérable.Conclusion : Ce sondage a mis au jour de nombreuses lacunes dans les pratiques de préparation des produits stériles dans les pharmacies hospitalières au Canada. La sensibilisation à ces lacunes pourrait donner l'élan nécessaire à une évaluation critique et à des améliorations de la pratique.
ABSTRACT Background: The 1996 Guidelines for Preparation of Sterile Products in Pharmacies of the Canadian Society of Hospital Pharmacists (CSHP) represent the current standard of practice for sterile compounding in Canada. However, these guidelines are practice recommendations, not enforceable standards. Previous surveys of sterile compounding practices have shown that actual practice deviates markedly from voluntary practice recommendations. In 2004, the United States Pharmacopeia (USP) published its "General Chapter Pharmaceutical Compounding—Sterile Preparations", which set a more rigorous and enforceable standard for sterile compounding in the United States.Objectives: To assess sterile compounding practices in Canadian hospital pharmacies and to compare them with current CSHP recommendations and USP chapter standards.Methods: An online survey, based on previous studies of sterile compounding practices, the CSHP guidelines, and the chapter standards, was created and distributed to 193 Canadian hospital pharmacies.Results: A total of 133 pharmacies completed at least part of the survey, for a response rate of 68.9%. All respondents reported the preparation of sterile products. Various degrees of deviation from the practice recommendations were noted for virtually all areas of the CSHP guidelines and the USP standards. Low levels of compliance were most notable in the areas of facilities and equipment, process validation, and product testing. Availability in the central pharmacy of a clean room facility meeting or exceeding the criteria of International Organization for Standardization (ISO) class 8 is a requirement of the chapter standards, but more than 40% of responding pharmacies reported that they did not have such a facility. Higher levels of compliance were noted for policies and procedures, garbing requirements, aseptic technique, and handling of hazardous products. The survey methods for this study and results relating to policies, personnel, raw materials, storage and handling, facilities and equipment, and garments were reported in Part 1. Part 2 reports results relating to preparation of aseptic products, expiry dating, labelling, process validation, product testing and release, documentation, records, and disposal of hazardous pharmaceuticals. It also highlights some of the key areas where there is considerable opportunity for improvement.Conclusion: This survey identified numerous deficiencies in sterile compounding practices in Canadian hospital pharmacies. Awareness of these deficiencies may create an impetus for critical assessment and improvements in practice.RÉSUMÉContexte : Les Lignes directrices sur la préparation des produits stériles dans les pharmacies de la Société canadienne des pharmaciens d'hôpitaux (SCPH) publiées en 1996 représentent la norme actuelle de pratique en matière de préparation de produits stériles au Canada. En revanche, ces lignes directrices sont des recommandations en matière de pratique et non pas des normes coercitives. Des sondages menés sur la préparation des produits stériles ont révélé une non-observance marquée de ces recommandations de pratique à conformité volontaire. En 2004, la United States Pharmacopeia (USP) publiait son « General Chapter Pharmaceutical Compounding—Sterile Preparations », qui met de l'avant une norme plus rigoureuse et coercitive en matière de préparation des produits stériles aux États-Unis. Objectifs : Évaluer les pratiques de préparation des produits stériles dans les pharmacies hospitalières canadiennes et les comparer aux recommandations actuelles de la SCPH et aux normes du chapitre de l'USP.Méthodes : Un sondage en ligne fondé sur des études antérieures des pratiques en matière de préparation des produits stériles, les lignes directrices de la SCPH et les normes du chapitre a été créé et distribué à 193 pharmacies hospitalières au Canada.Résultats : Un total de 133 pharmacies ont répondu au sondage, soit un taux de réponse de 68,9 %. Tous les répondants ont déclaré préparer des produits stériles. Divers degrés de non-observance ont été notés dans presque toutes les sphères des lignes directrices de la SCPH et des normes de l'USP. Un faible taux d'observance était particulièrement remarquable en matière d'installations et d'équipement, de validation de la procédure et de contrôle des produits. L'accès à une salle blanche de classe 8 ou supérieure selon l'Organisation internationale de normalisation (ISO) dans la pharmacie centrale est une exigence du chapitre , mais plus de 40 % des répondants ont déclaré ne pas disposer d'une telle salle. De meilleurs taux d'observance ont été notés au chapitre des politiques et procédures, des vêtements de protection, des techniques aseptiques et de la manipulation des produits dangereux. La première partie de cette série a décrit la méthodologie du sondage et les résultats concernant les politiques, le personnel, les matières premières, l'entreposage et la manipulation, les installations et l'équipement, et les vêtements. La deuxième partie traite des résultats portant sur la préparation des produits aseptiques, l'attribution de la date de péremption, l'étiquetage, la validation de la procédure, le contrôle et la délivrance des produits, les registres, et l'élimination des produits pharmaceutiques dangereux. Elle souligne aussi certains des domaines clés qui méritent une attention considérable.Conclusion : Ce sondage a mis au jour de nombreuses lacunes dans les pratiques de préparation des produits stériles dans les pharmacies hospitalières au Canada. La sensibilisation à ces lacunes pourrait donner l'élan nécessaire à une évaluation critique et à des améliorations de la pratique.
Bombe au cobalt. Poignée de main chaleureuse. Accident de la route. Immuno-fluorescence. Accouchement. Greffe du cœur. Appel de nuit. Un enfant de trois ans qui se lamente. Radiothérapie d'une tumeur du lobe limbique. Prothèse électronique pour un jeune phocomèle victime de la thalidomide. Poignée de main chaleureuse. Une épouse qui voudrait revendiquer un petit peu d'attention, mais dont les demandes n'ont pas la dimension de cet appel d'urgence auprès d'un patient comateux. Chirurgie esthétique pour madame la comtesse. Poignée de main chaleureuse. Pontiac ou Cadillac. Comité de citoyens. Cours sur la sexualité pour des jeunes qui se préparent au mariage. La compagnie qui demande de préserver ses intérêts, qui demande d'être sévère dans les examens de routine de ses employés. Pontiac, Cadillac. Un appel en pleine nuit : le petit, chez madame Chose perce ses premières dents. Salle d'urgence. Moniteur cardiaque. Toute une quincaillerie électronique où le patient se sent dépaysé. Épidémie de grippe espagnole. Leçons d'hygiène à cette mère dont on devine, au fond, qu'elle n'a ni le temps ni l'énergie pour s'occuper convenablement de ses tâches ménagères. Cours universitaire sur les ultra-virus. Comité de citoyens. Pontiac ou Cadillac. Un comptable qui veille compulsivement à ce que l'on paie le moins d'impôt possible. Tromper l'impôt... Un comptable qui veut administrer les biens de monsieur le docteur parce que le docteur n'est pas un bon administrateur. Se méfier du comptable... Docteur, mon petit ne dort pas ; il pleure. Pourriez- vous venir tout de suite ? Le représentant pharmaceutique veut vous convaincre d'essayer le dernier produit de sa compagnie. La panacée qui fait tant de miracles, sur le pamphlet publicitaire. Les cours du professeur Untel sur les prostaglandines. Hypertension artérielle. Ampoules aux pieds. Anxiété. Fièvre des foins. J'ai hâte que tu t'occupes un peu de moi, j'en ai un petit peu marre de ces appels de l'hôpital. Ils veulent socialiser la médecine. Il paraît même que la médecine, c'est une affaire de politique. Comité de citoyens. Ils veulent mettre sur pieds un C.L.S.C. Radiothérapie. Chirurgie cardiaque. Psychothérapie à long terme des schizophrènes chroniques. Changer l'asile. L'accès aux soins pour tous. Pontiac ou Mercedes? Le conférencier, l'autre jour, prétendait que la médecine se situait comme une petite entreprise de services... Qui est donc le médecin ? Un petit commerçant qui comme tous les petits commerçants paie de sa personne pour arriver à soutirer de sa petite entreprise le maximum de bénéfices monétaires possibles? Un être dévoué qui a la vocation? Un saint? Un technicien qu'on accuse volontiers de s'être déshumanisé au cours des dernières années? Un spécialiste de la santé, ou de la maladie? Docteur, mon petit pleure. Il a eu cinq selles liquides aujourd'hui. Pontiac ou Cadillac? Ah ! et puis à quoi bon ? La mère Garneau est morte, hier. Un cancer de l'intestin : une saloperie. Je lui ai tenu la main, à ses derniers moments. On ne pouvait plus rien faire. Une saloperie, je te dis... La mère Garneau est morte sans qu'on puisse lui greffer un cœur, un intestin. La mère Garneau a déjoué la médecine. Dans les salles d'urgence des hôpitaux, les gens ne se retrouvent plus, encore plus égarés qu'à l'hypermarché. Un spécialiste pour l'œil gauche. Un psychiatre pour ses émotions. Le médecin de famille n'existe plus. La médecine est en pleine crise. On dit que la médecine est en pleine crise. On l'écrit dans les journaux. Presque partout. Et c'est peut-être vrai. En tout cas, la médecine vit une situation difficile. Une situation dont nous allons tenter un inventaire. Et nous commencerons cet inventaire par un regard, par une considération sur le statut scientifique de la médecine. Car la situation actuelle remet en cause ce statut scientifique lui-même. Nous analyserons également ce qui advient, présentement, du schéma médical classique. Car il nous apparaît que ce schéma subit des modifications majeures, des altérations sensibles. Des transformations que nous devons repérer, cerner, si nous voulons comprendre un tant soit peu ce qui a lieu dans ce champ nouvellement contesté de la médecine. Modestement, nous nous hasarderons à proposer un modèle synthétique de l'exercice médical qui pourrait tenir compte des interrogations récentes, tout en rendant justice à une médecine qui se voudrait « savoir sur l'homme ». Ce projet d'une médecine reformulée n'est pas une solution définitive : il est seulement proposé à la discussion, amené pour « faire progresser la question » comme on dit, non pour bâcler un débat qui, de toute évidence, doit se poursuivre tant dans l'intérêt de la population que de la profession médicale.
"In Prescription for the People, Fran Quigley diagnoses our inability to get medicines to the people who need them and then prescribes the cure. He delivers a clear and convincing argument for a complete shift in the global and U.S. approach to developing and providing essential medicines -- and a primer on how to make that change happen."--
Le volume élevé de biosolides municipaux et industriels (BS) produits dans le monde entier est une source de préoccupation majeure pour les écologistes. Actuellement, la production mondiale de BS est estimée à environ 100 à 125 millions de tonnes par an et devrait augmenter continuellement. Au Canada, 6,6 millions de tonnes de BS stabilisés secs sont produites chaque année par plus de 3 500 stations d'épuration des eaux usées (STEP). La gestion et l'élimination des BS sont très préoccupantes pour de nombreuses municipalités, car cela peut représenter plus de la moitié du coût total du traitement des eaux usées. La valorisation des BS pour la production de biogaz présente un grand avantage. En effet, la digestion anaérobie des BS peut être utilisée pour produire du biogaz comme combustible si celui-ci est correctement collecté et purifié. Outre cet avantage, les BS représentent une menace environnementale à travers la production de gaz à effet de serre (GES), et la production de lixiviat contenant de nombreux contaminants organiques (incluant des contaminants organiques à l'état de traces (TrOCs), tels que les composés pharmaceutiques actifs (PhACs) et pesticides). Ainsi, à partir des sites d'enfouissement et de l'amendement des sols avec les BS municipales, ces contaminants peuvent se retrouver dans les eaux souterraines. Pour remédier à cela, le Québec a mis en place des politiques strictes en matière d'élimination des BS. On compte parmi les mesures prises l'interdiction du déversement des BS dans les décharges et établit une taxe verte qui est prélevée en fonction de l'inflation pour chaque tonne de BS incinérée ou mise en décharge au Québec. Cependant, avec l'aide de technologies de bioprocédés avancées, ces BS peuvent être traités et utilisés simultanément comme matière première pour la production de produits de grande valeur ou de précurseurs de produits de grande valeur. Ce travail de recherche fournit une évaluation des principales méthodes d'élimination (réduction du volume et des contaminants) et passe en revue l'état des processus biotechnologiques, en particulier pour la digestion aérobie pour la production d'enzymes hydrolytiques et lignolytiques à partir des BS. En premier lieu, l'impact des microorganismes endogènes a été étudié avec ou sans co-traitement. En ce sens, divers traitements comprenant l'utilisation de microorganismes indigènes présents dans les BS, l'effet combiné d'un prétraitement enzymatique, la biostimulation par l'ajout d'une source externe de carbone et l'effet synergique de la biostimulation et du prétraitement enzymatique ont été étudiés pendant 28 jours. En raison de diverses stratégies de traitement, une réduction totale des solides en suspension de 12% à 23%, une élimination des PhACs de 44% à 62% et une élimination des pesticides d'environ 10% à 54% ont été observées. Aussi, pour améliorer l'élimination des solides en suspension des PhACs et pesticides, l'effet de quatre stratégies de prétraitement différentes (ultrasonication, congélation-décongélation, addition enzymatique et traitement alcalin), suivis d'une bioaugmentation avec la souche de bactérie Bacillus subtilis a été étudiée. Après 28 jours de traitement, la bioaugmentation a amélioré l'élimination totale des solides en suspension par 8 à 54% et une l'élimination des PhACs par 21 à 80% et une l'élimination des pesticides par 22 à 76%. La production d'un cocktail d'enzymes extracellulaires (ex. : laccase, peroxydase, glucose oxydase, lipase, phosphatase, estérase…etc.) à la suite de la bioaugmentation des BS avec B. subtilis a été observée. Ces enzymes peuvent être impliquées dans l'élimination des contaminants présents dans les BS ainsi que dans la réduction des solides observée. Cette étude est une approche bio-intégrée, où les enzymes produites lors de la digestion aérobie des BS ont été évaluées pour l'élimination des contaminants organiques présents dans les BS issus du traitement des eaux usées municipales. Pour souligner cela, la bioaugmentation des BS avec la souche de champignon Aspergillus niger a été évaluée dans le but de produire une enzyme d'intérêt telle que la glucose oxydase (GOD). La GOD sécrétée par A. niger, a été utilisée pour le processus d'oxydation avancé basé sur le bio-Fenton pour la dégradation de 15 PhACs d'intérêt dans l'eau. En somme, l'utilisation des BS comme substrat par les microorganismes étudiés a permis d'une part de diminuer les contaminants organiques et, d'autre part, de réduire le volume des BS. ; Abstract : The high volume of municipal and industrial biosolids (BS) produced all over the world is a cause of major concern to the environmentalists these days. Currently, the worldwide production of BS is estimated to be around 100-125 million tonnes per year and is expected to increase continuously. According to Canadian context reported on, 6.6 million tonnes of dry stabilized BS are generated yearly by more than 3500 wastewater treatment plants (WWTPs). Management of BS is primarily handled as a technical matter. The disposal of BS is of great concern for many WWT facilities because it accounts for over half of the total cost of wastewater treatment. BS disposal in landfill sites leads to a great advantage of biogas generation by anaerobic digestion which can be used as a fuel if the biogas is properly collected. Apart from adding advantages, it poses environmental threat such as trace organic contaminants (TrOCs), green house gases (GHGs) production, potential contaminant leachate into the ground water system at the landfill site as well as soil amendment of municipal BS . Stringent laws in BS disposal are followed in Quebec which focuses on restraining from the dumping of BS in landfills and green tax is levied based on the inflation for each ton of biosolid that is incinerated or landfilled in Quebec. However, with the help of advance bioprocess technologies these biosolids can be treated and simultaneously used as a raw material for the production of high value products or high value product precursors. This current research work delivers an assessment of the leading disposal methods (volume and contaminant reduction) and reviews the state of biotechnological processes, particular to aerobic digestion for the production of hydrolytic and lignolytic enzymes from BS. During aerobic digestion, various pretreatments including utilization of indigenous microbes present in BS, the effect of an enzymatic pretreatment, biostimulation by the addition of an external carbon source and the synergic effect of biostimulation and enzymatic pretreatment were studied for 28 days. As a result of various treatment strategies, the total suspended solids reduction of 12-23% ,total PhACs removal of 44-62% and total pesticides removal around 10- 54% were observed. Further, to enhance the total suspended solids, total PhACs and total pesticides removal, effect of four different pre-treatment strategies (ultrasonication, freezethawing, enzymatic and alkaline addition) subsequent bioaugmentation with Bacillus subtilis for IV 28 days were studied. Impact of bioaugmentation improved the total suspended solids removal by 8-54%, total PhACs removal by 21-80% and total pesticides removal by 22-76%. The production of enzymatic cocktail by bioaugmented along with indigenous microorganisms, which contain high laccase, peroxidase, glucose oxidase, lipase, phosphatase, esterase activities and other activities related to elimination of contaminants present in the BS. This study is biointegrated approach, where the enzymes producing during aerobic digestion of BS is evaluated to reduce the contaminants present in water or wastewater. To emphasize that, bioaugmentation of Aspergillus niger to BS to produce glucose oxidase (GOD), which was utilized for bio-Fenton based advanced oxidation process for the partial removal of 15 pharmaceutically active compounds in water. Therefore, the use of BS residuals as a substrate can decrease the contaminants on the one hand and, on the other hand, it can reduce the volume of BS.
Why has postwar Japanese abortion policy been relatively progressive, while contraception policy has been relatively conservative? The Japanese government legalized abortion in 1948 but did not approve the pill until 1999. In this carefully researched study, Tiana Norgren argues that these contradictory policies flowed from very different historical circumstances and interest group configurations. Doctors and family planners used a small window of opportunity during the Occupation to legalize abortion, and afterwards, doctors and women battled religious groups to uphold the law. The pill, on the other hand, first appeared at an inauspicious moment in history. Until circumstances began to change in the mid-1980s, the pharmaceutical industry was the pill's lone champion: doctors, midwives, family planners, and women all opposed the pill as a potential threat to their livelihoods, abortion rights, and women's health. Clearly written and interwoven with often surprising facts about Japanese history and politics, Norgren's book fills vital gaps in the cross-national literature on the politics of reproduction, a subject that has received more attention in the European and American contexts. Abortion Before Birth Control will be a valuable resource for those interested in abortion and contraception policies, gender studies, modern Japanese history, political science, and public policy
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In this dissertation, we are mainly interested in the interactions between poverty and one of its greatest dimensions1, namely health. More specifically, we will focus on their inequalities: does poverty inequality have more effect on poverty than health level? Does health inequality matter to poverty? Poverty and health are two related concepts that both express human deprivation. Health is said to be one of the most important dimensions of poverty and vice-versa. That is, poverty implies poor health because of a low investment in health, a bad environment and sanitation and other living conditions due to poverty, a poor nutrition (thus a greater risk of illness), a limited access to, and use of, health care, a lower health education and investment in health, etc2. Conversely, poor health leads inevitably to poverty due to high opportunity costs occasioned by ill-health such as unemployment or limited employability (thus a loss of income and revenues), a lower productivity (due to loss of strength, skills and ability), a loss of motivation and energy (which lengthen the duration of job search), high health care expenditures (or catastrophic expenditures), etc3. But what are the degree of correlation and the direction of the causality between these two phenomena? Which causes which? This is a classic problem of simultaneity that has become a great challenge for economists. Worst, each of these phenomena (health and poverty) has many dimensions4. How to reconcile two multidimensional and simultaneous events? 1 Aside the income-related material deprivation. 2 Tenants of the ?Absolute Income? hypothesis for instance show that absolute income level of individual has positive impact on their health status (Preston, 1975; Deaton, 2003). Conversely, lack of income (and the poverty state it implies) leads unambiguously to poor health. For other authors, it is not the absolute level per se, but the relative level (i.e. comparably to others in the society) that impacts most health outcomes. This is the ?Relative Income? hypothesis (see van Doorslaer and Wagstaff, 2000, for a summary). 3 See Sen (1999) and more recently Marmot (2001) for more information. 4 Poverty could be seen as monetary poverty, human poverty, social poverty, etc. Identically, one talks of mental health, physical health, ?positive? and ?negative? health, etc. So a one-on-one causality could not possibly exits between the two, or will be hard to establish. We?ve chosen the first way of causality: that is, poverty (and inequality) causes poor health. As justification, we consider a life-cycle theory approach (Becker, 1962). An individual is born with a given stock of health. This stock is supposed to be adequate enough. During his life, this stock is submitted to depreciation due to health shocks and aging (Becker?s theory, 1962). We could think that the poorer you are, the more difficult is your capacity to invest in your health5. Empirically, many surveys (too numerous to be enumerated here) show that poor people6 do have worse health status (that is, high mortality and morbidity rates, poor access to health services, etc.). It has been established that poor children are less healthy worldwide, independently of the region or country considered. It is generally agreed that the best way to improve the health of the poor is through pro-poor growth policies and redistribution. Empirically, one of the major achievements of these last two decades in developing countries is the improvement in health status of populations (notably the drop in mortality rates and higher life expectations) following periods of (sustained) economic growth. However, is this relation always true? In some countries as we will see later in this thesis, while observing an improvement in the population?s welfare, the converse is observed in its health status, or vice versa. If health and poverty are so closely related, they should theoretically move in the same direction. But the fact that in some countries we observe opposite trends suggests that some dimensions of health and poverty are not or may not be indeed so closely related, as postulated, and that they may depend of other factors. 1. The Purpose of the Study. 5 Another justification is that many authors have studied the problem the other way. Schultz and Tansel (1992, 1997) for instance showed that ill-health causes a loss of revenues in rural Cote d?Ivoire. Audibert, Mathonnat et al. (2003) also showed that malaria caused a loss of earnings of rural cotton producers in Cote d?Ivoire. 6 Usually defined from some income or expenditure-related metric or some assets-based metric. The ultimate goal of our dissertation in its essence is to measure inequality in health7 in developing countries using mainly Demographic and Health Surveys (DHS, henceforth)8. It deals with interactions between poverty and one of its greatest dimensions, putting aside the income-related material deprivation, namely health. It therefore measures inequality in health status and access to health and discusses which policies should be implemented to correct these inequalities. That is, it aims to see how much rich people are better off and benefit from health interventions, as compared to the poor, and how to reduce such an inequality. The present dissertation contains four papers that are related to these questions. Our main hypothesis (that will be tested) is that poverty impacts health through inequality effects9. Graphically, we can lay these simple relationships as: The dashed line in the figure above suggests that income inequality could impact health directly. But we consider that this direct effect is rather small or negligible, as compared to the indirect effect through inequality in health. Therefore, inequality in health is central to our discussion. To measure inequalities in health, we face three challenges: 7 And corollary health sanitation (access to safe water, toilet and electricity). Though electricity is more a measure of economic development that health measure per se, we add it here as a control for sanitation and nutrition: for example women could read more carefully the drugs? notices, or warm more quickly foods; more generally, electricity often improves the mental and material wellbeing of households. It also conditions health facility?s performance. 8 And potentially other surveys. In this case, we mention explicitly the survey(s). 9 The other important factor that could impact health is the performance of the health system. This is discussed in the Chapter 3. Health Assets Inequality Health Inequality Poverty (Assets Index) - measuring welfare (income metric) and subsequently inequality in welfare, - measuring health, - and measuring inequality in health. The measurements can be conducted using two approaches (Sahn, 2003): - Directly by ranking the households or individuals vis-à-vis their performance in the health indicator; we thus have a direct measure of inequality in health. This is suitable when the health indicator is continuous (such as weight, height or body mass index). According to Prof. David E. Sahn, that approach ?which has been referred to as the univariate approach to measuring pure health inequality, involves making comparisons of cardinal or scalar indicators of health inequality and distributions of health, regardless of whether health is correlated with welfare measured along other dimensions?. - Indirectly by finding a scaling measure such as consumption or income or another indicator (assets index for instance)10 that would help ranking the households or individuals (from the poorest to the richest), and see what are their performance in the health variable of interest. We are therefore measuring an indirect health inequality. The indirect method is mostly suitable when the health indicator is dichotomous (for example whether the individual has got diarrhoea last 2 weeks, or ?have the child been vaccinated?, or ?place of delivery?) or is a rate (such as child mortality). Again, quoting Prof. Sahn, ?making comparisons of health across populations with different social and economic characteristics is often referred to in the literature as following the so-called `gradient? or `socioeconomic? approach to health inequality. Much of the motivation for this work on the gradient approach to health inequality arises out of fundamental concerns over social and economic justice. The roots of the gradient will often arise from various types of discrimination, prejudice, and other legal, social, and economic norms that may contribute to stratification and fragmentation, and subsequently inequality in access to material resources and various correlated welfare outcomes?. While the first method would appear quickly limited for dummy or limited categorical health variables because of the small variability in the population, the second approach could also be 10 Or more generally any other socioeconomic gradient such as education, gender or location. impossible when no information is available to scale the units of observation in terms of welfare. We?ll be mostly focusing on the second approach, as did many health economists, and also due to the nature of the DHS datasets in hand and the indicators that we are investigating. 2. Strategy, Methods and Structure. Measuring wealth-related inequality in health implies in the first stage defining and characterizing the poor. Who are indeed the poor? Traditionally, monetary measures (income or consumption) have been used to distinguish households or people into ?rich? and ?poor? classes. Indeed, it is agreed that the ?incomemetric? approach is one of the best ways to measure welfare11. However, it sometimes, if not often, happens that we lack this essential information in household survey datasets. Especially in our case, the DHS datasets do not have income nor consumption information. Then, how to characterize the poor in this situation? For a long time, economists have eluded the question. But soon, it became evident that an alternative measure is needed to strengthen the ?poverty debate?. In the first part of our dissertation, we start by providing a theoretical framework to find a proxy for wellbeing, in the case where consumption or income-related data are missing, namely by discussing the use of assets as such a proxy. The first part of this thesis is relatively long, as compared to the second. However, this is justified, due to its purpose. The goal of the first part of the dissertation is to participate to the research agenda on poverty. It attempts to measure it in a ?non traditional?12 way. 11 There is a consensus in the economic literature that income is more suitable to measure wealth or welfare in developed countries while consumption is more adequate for developing ones due to various reasons such as irregularity of incomes for informal sector, seasonality, prices, recall periods, trustworthy, etc. (see Deaton 1998 for detail). 12 i.e. a non monetary way. The main rationale for this first part therefore is thus to find a new, non monetary measure to characterize in best, life conditions, welfare and then the poor. This measure is referred to as the ?assets index?. Indeed, as the majority of developing countries are engaged more and more in fighting poverty, inequality and deprivation, more and more information on the state of poverty13 is needed. If in almost all these countries, many household surveys have been implemented to collect information on socioeconomic indicators, the major indicator that is needed to analyze poverty (namely income or consumption data) is unfortunately not often collected due to various reasons (time, cost, periodicity, etc.). Even, if they were collected, the quality of the data is often poor. Therefore, economists tend to rely more on other indicators to compensate for the absence of monetary measures. One of the indicators often used are the assets owned by households. The question arose then how to use these assets to characterize the poor in this context? How to weight each of them? In a first attempt, many economists built a simple linear index by assigning arbitrary weights to the assets14. In a seminal paper, Filmer and Pritchett (2001) propose to construct the so-called ?assets index? which could be used as a proxy for consumption or income. It is commonly agreed that their methodology follows a ?scientific? approach, thus is more credible. In their case, they use a Principal Component Analysis (PCA, henceforth) to build their assets index. Since, many other economists have followed in their footsteps which we label in our dissertation, the ?material? poverty approach (as opposed to the monetary one) since it is based on materials (goods and assets) owned by the households or individuals. Because of the importance of the subject (poverty) and because the method is pretty new and original, this first part of our thesis is as said quite long as compared to the second one and has two papers which focus mainly on poverty and inequality issues and their connections with economic growth. In this part, we start by presenting a methodology of measuring non monetary (material) poverty, when a consumption or income data is not available. We show how one can obtain robust results using assets or wealth variables. Once the method is clearly 13 And more generally welfare. 14 For example a television is given a weight of 100, a radio 50, and so on. But this is clearly not a `scientific? way to proceed, as there is no rational ground in giving such weights. tested and validated, it is then confronted to real data. We show that the index shares basically the same properties with monetary metrics and roughly scales households in the same way as does the consumption or income variables. We discuss the advantages and also the limitations of using the assets index. The important thing to bear in mind is that, once it is obtained, it could be used to rank the observational units by wealth or welfare level. - The first chapter defines in a first section poverty and how it is usually measured (by the income metric approach). We discuss the limitations of the use of income/expenditure and what could be alternative measures. We then propose in section 2 the assets metric as a proxy for poverty measurement and test the material poverty approach on international datasets collected by the DHS program. We explore the material poverty and inequality nexus in the world and how Sub-Saharan Africa (SSA)15 compares with other regions. We show, using that index and DHS data, that poverty, at least from an assets point of view, was also decreasing in SSA as well as in other regions of the world. This result contrasts with other findings such as Ravallion and Chen (2001) or Sala-i-Martin (2002) that show that, while other regions of the world are experiencing a decline in their (monetary) poverty rates, SSA is lagging behind, with rates starting to rise over the last decade. Therefore, two different measures of welfare could yield opposite results and messages in terms of policies to implement to combat poverty. Moreover, the method we use not only allows observing changes over time for each country, but also provides a natural ranking among countries (from the poorest to the richest). In this chapter, aside the measure of welfare and poverty, we also discuss in a final section the impact of demographic transition on economic growth and therefore on poverty. Indeed, demographic transition is a new phenomenon that is occurring in developing countries, especially African ones. Its negligence could lead to underestimating poverty measures (both material and monetary) by underestimating real economic growth rates. We show that changes in the composition and the size of households put an extra-pressure on the development process. While traditional authors have not considered the impact of these 15 SSA countries are Benin, Burkina Faso, Central African Republic, Cameroon, Chad, Comoros, Republic of Congo, Côte d?Ivoire, Ethiopia, Gabon, Ghana, Guinea, Kenya, Lesotho, Madagascar, Malawi, Mali, Mauritania, Mozambique, Namibia, Niger, Nigeria, Rwanda, Senegal, South Africa, Tanzania, Togo, Uganda, Zambia and Zimbabwe. The ?rest of the world? is represented by Armenia, Bangladesh, Bolivia, Brazil, Colombia, Dominican Republic, Egypt, Guatemala, Haiti, Honduras, India, Indonesia, Kazakhstan, Kyrgyz Republic, Moldova, Morocco, Nepal, Nicaragua, Pakistan, Paraguay, Peru, Philippines, Turkey, Uzbekistan, Vietnam and Yemen. changes, we show that taking this into account implies higher economic growth rates than those actually observed or forecasted. - Once the assets index approach is established and tested on international data, the question arose how it performs as compared to the monetary metric. Indeed, if monetary measures remain the reference, then our assets index should share some common properties with them. The second chapter assesses the trends in material poverty in Ghana from the assets perspective using the Core Welfare Indicators Questionnaires Surveys (CWIQ). It then compared these trends with the monetary poverty over roughly the same period. We show that the assets index could be used and yields the same consistent results as using other welfare variable (such as income, consumption or expenditure). Therefore, using two consecutive CWIQ surveys, we find that material poverty in Ghana has decreased roughly by the same magnitude as monetary one, as found in other studies by other authors such as Coulombe and McKay (2007) using Ghanaian GLSS16 consumption data. Thus, this chapter could thus be viewed as providing the proof that the material and the monetary approaches could be equivalent. The second part of our dissertation seeks how to define and measure health and inequality in health. While the definition of health is not obvious, we propose to measure it with child mortality rates. Our main rationale in doing so is that low child mortality generates, ceteris paribus, higher life expectancy17, thus is an adequate measure of a population?s health. This may not be true in areas devastated by wars, famines, and HIV and other pandemics where child mortality could be high (in this case, the best measure should be life expectancy by age groups). Also, the reader should bear in mind that in fact, child mortality could be itself is a good indicator for measuring the (success of the) economic development level of a society as a whole (Sen, 1995), mainly because in developing countries, child mortality is highly correlated to factors linked to the level of development such as access to safe water, sanitation, vaccination coverage, access to health care, etc. - In the third chapter, we focus on measuring overall population?s health. For this, we estimate child mortality in SSA and compare it to the rest of the world. We explore the 16 Ghana Living Standard Surveys. 17 By construction, life expectancy at birth is highly correlated and sensitive to child mortality (it is based on child mortality rates for various cohorts). Lower child mortality rates lead to higher life expectancy and vice versa. determinants of child mortality using mainly a Weibull model and DHS data with socioeconomic variables18 as one of our major covariates. The use of the assets index information is to see how these quintiles behave in a multivariate regression framework of child mortality (i.e. how they affect child mortality). We find, among others, that mother?s education and access to health care and sanitation are one of the strongest predictors for child survival. Controlling for education and other factors, family?s wealth and the area of residency do not really matter for child survival in SSA, contrasting with results found elsewhere. - The fourth and last chapter answers the ultimate goal of this dissertation, that is, the scope of health inequalities in the developing world, particularly in SSA. It uses the factor analysis (FA) method of Chapter 1 to rank household according to their economic gradient status19 and then studies inequalities in various health indicators in relation with these groups. The intention is to analyze inequality rates between rich and poor for various health variables. In this chapter, we concentrate solely on inequality issues in health and health-related infrastructures and services. Mainly, we analyze inequality in access to sanitation infrastructures (water and electricity20) and various health status and access to health indicators (such as child death, child anthropometry, medically assisted delivery and vaccination coverage) using a Gini and Marginal Gini Income Elasticity approach (GIE and MGIE, henceforth) on one hand, and the Concentration Index (CI) approach on the other. Results show that, while almost all countries have made great efforts in improving coverage in, and access to, these indicators, almost all the gains have been captured by the better-offs of the society, especially in SSA. We extend the analysis to compare GIE estimates to those of CI and find consistent results yielding quite similar messages. 18 Quintiles groups derived from an assets index. 19 By grouping usually households in 5 quintiles from poorer to richer ones. 20 On the rationale of using electricity, see footnote 7 above. 3. Results and Policy Implications. As said above, the major goal in conducting this thesis research is to analyze inequality in health status, health care and health-related services using DHS data. To reach our objective, we follow two intermediate steps: - For assets poverty, results show that assets poverty and inequality are decreasing in every region of the world, including Sub-Saharan Africa. This tends to support our hypothesis that, contrary to common beliefs, African households use assets and building ownerships as saving tools and buffer to economic shocks. The first paper also shows however that the demographic transition actually occurring in developing countries could impede on economic growth and trigger a bullet on policies aiming at combating poverty. - Our third paper shows that child mortality is decreasing in all parts the world. However, the 1990s and early 2000s have been a lost decade for the African continent where many countries have witnessed an increase in rates that is mostly attributable among other factors to the economic and financial turmoils of the 1990s and early 2000s and the HIV epidemic. Our hypothesis is that these phenomena have destabilized the organization of the health care system, cut its funding and hampered its performance. High levels of health inequality can also be part of the puzzle. Coming back to the particular case of HIV/AIDS, the reader should observe that it affects more and more the less poor so that it can also lead to a decline in assets inequality (richer people are dying) along with an increase in child mortality and thus explain in great part our paradox. This setback (the rise in mortality over recent periods despite poverty reduction) will make impossible for these countries to reach the millennium development goals, at least for child mortality. The conclusion to this is that African population?s health has been stagnant over the period 1990-2005. Regression analysis reveals no strong correlation between our measure of welfare (assets index) and child mortality. More important are mothers? education and access to health care and sanitation services. - Finally, our inequality estimates show that they are quite high for all indicators considered. For ill-health indicators (child malnutrition and death), rates are excessively concentrated in poor and rural groups. Concerning access to health care services, rich and urban groups tend to be more favoured than poor and urban ones. But the high level of inequality tends to be reducing at the margin over time, as the poor have increasing access. Finally for access to sanitation services, results show that while the majority of countries have made substantial efforts to increase coverage on the first two periods, the rich and urban classes have benefited more and inequality (which is at high levels) tends to rise at the margin over time, especially for the poor. More preoccupying is the fact that rates are falling between 1995-2000 and 2000-2005, probably because of the privatization of these services and the new costs they impose on households. Overall, inequality in all variables considered is more pronounced in SSA than the rest of the world (expect for death and malnutrition). The sub-continent is still disadvantaged in terms of access to services or ill-health. Where to go from here? In the African sub-continent, we have the following picture: a decreasing (material) poverty and inequality but coupled with a stagnant child mortality situation, a stagnant or increasing malnutrition. This is mostly due to high levels of, and an increasing inequality at the margin in access to sanitation and electricity services coupled with a decreasing access to these services. Thus, despite the fact that we observe a decreasing inequality at the margin in access to health care (even though the average level of inequality is still high) the missing link in health-related services coupled with an overall high inequality in these two types of services hugely impact child health and survival. Therefore, as access to health care services and health-related sanitation services is essential to child survival, our findings call for vigorous policies to promote access of the poor groups and rural areas to these services. African Governments should continue to favour access of the poor to health care and reverse the inequality trends in access to water, sanitation and electricity. This is vital for the health of the population and for the development of Africa. Funding can come from various sources: the Government Budget, International Assistance but also from households themselves (since the first part of our thesis has demonstrated that they are getting richer (and various surveys show that they are willing to pay for quality health care), an adequate fees policy could benefit to the health care system). Measures should be put in place to strengthen the performance of the health system and to mitigate the negative effects of macroeconomic imbalances, economic crises and HIV/AIDS. Only on these conditions the Sub-Continent could hope to eradicate poverty and promote health for all. 4. Contribution of this Thesis. This thesis seeks to analyze empirically the inequality in health and access to health in SSA and how this region compared to the rest of the world. To do so, it develops a new method to characterize poor households and to analyze assets-based poverty, when the monetary measure is unavailable. Such a method is indeed necessary as almost all developing countries have collected many surveys that lack the consumption or income information. Once a poverty measure and a correct measure of health have been found, and their core determinants clearly established, we then proceed to the health inequality analysis, along with its determinants, using two methodologies: the traditional CI and the more recent GIE approaches. These approaches have been the mostly used to explore the inequality in health and access to health these last years. Though already studied in the literature, and sometimes applied on DHS or some groups of DHS datasets, our dissertation differs in its purpose and scope and its large scale. No paper to our knowledge used the totally to-date freely available DHS datasets to study poverty and inequality topics and provide basic statistics. Our main contribution is to shed a new light on the welfare-inequality-health nexus in Africa, how it evolves over time and how it compares to other regions around the world, using all available information. It also put numbers on various important socioeconomic indicators such as poverty, inequality, child health and mortality, access to health-related infrastructures, etc., for developing countries, especially African ones. As we sometimes lack these important information, this thesis proves finally to be a very useful exercise. ; Cette thèse part d'un postulat simple : « l'amélioration du niveau de vie s'accompagne de l'amélioration de l'état de santé générale d'une population » et teste sa validité dans le contexte de l'Afrique au Sud du Sahara (ASS). Si cette hypothèse se vérifie en général dans le contexte de l'ASS en ce qui concerne le niveau (plus le pays est riche, plus sa population est en bonne santé), il l'est moins en ce qui concerne les dynamiques, du moins à court et moyen terme. Notamment, les pays qui connaissent une amélioration tendancielle de bien-être matériel ne connaissent pas forcément une amélioration de la santé de leurs populations. Ceci constitue un paradoxe qui viendrait invalider notre postulat. En écartant tout effet de retard ou de rattrapage qui pourrait l'expliquer car nous travaillons sur une période de 15 ans réparties en 3 sous-périodes (1990-1995, 1995-2000 et 2000-2005), nous expliquons ce paradoxe, toutes choses égales par ailleurs, par deux canaux principaux qui peuvent interagir : - la performance du système de santé et - l'inégalité en santé. Si le premier est plus évident mais aussi plus difficile à prouver empiriquement du fait du manque de données sur des séries longues, ou du fait que ces données sont trop agrégées et éparses, le second canal est testable avec des bases de données adéquates qui, elles, sont disponibles au niveau microéconomique (ménages). Les bases de données que nous avons privilégiées sont les Enquêtes Démographiques et de Santé (EDS) du fait de leur comparabilité dans l'espace et le temps (mêmes noms de variables standardisées, même méthodologie d'enquête, mêmes modules, etc.). Ces atouts sont d'autant plus importants que les comparaisons de pauvreté et de bien-être basées sur les enquêtes de revenus ou de consommation butent sur de sérieux problèmes à savoir la comparabilité de ces enquêtes (méthodologies différentes, périodes de rappel différents, prix souvent non collectés de la même manière, etc.). Pour montrer ces effets de l'inégalité de santé sur les niveaux et les tendances de la santé des populations et la pauvreté et le bien-être, nous avons axé notre recherche autour de 3 axes principaux : 1- Comment mesurer le niveau de richesse et donc le bien-être des ménages en l'absence d'information sur la consommation et le revenu ? Les chapitres 1 et 2 de notre thèse se penchent sur cette question. Nous avons privilégié, à l'instar de plus en plus d'économistes, l'utilisation des biens des ménages et les méthodes de l'analyse factorielle et d'analyse en composantes principales pour construire un indice de richesse. Cet indice de richesse est pris comme un substitut du revenu ou de la consommation et sert donc de proxy pour la mesure du bien-être. Bien qu'il comporte quelques lacunes (notamment le fait qu'il ne concerne que les biens matériels et durables du ménage alors que la consommation ou le revenu sont des concepts plus globaux de bien-être, il ne prend pas en compte les préférences des ménages, il ne comporte aucune notion de valeur car le prix n'est pas pris en compte, de telle façon qu'une petite télévision en noir blanc vieille de vingt ans est mise au même niveau qu'un grand écran plasma flambant neuf, etc.), il n'en demeure pas moins que d'un côté, avec les EDS, il n'y a pas moyen de faire autrement en l'état actuel des choses, mais aussi et surtout parce que ces données permettent d'éviter les problèmes évoqués plus haut, notamment celui de la comparabilité des données pour faire de la comparaison spatiale et inter-temporelle des données en matière de pauvreté. Dans le premier chapitre, en nous basant sur cet indice et une ligne de pauvreté définie a priori à 60% pour la première observation dans notre échantillon (Benin, 1996), et en utilisant les données EDS et une analyse en composantes principales (ACP), nous avons pu mesurer la tendance de la pauvreté dite « matérielle » (en opposition à la pauvreté monétaire, basée sur la métrique monétaire). Cette méthode qui est privilégiée par des auteurs comme Sahn et Stifel est d'autant plus intéressante qu'elle donne non seulement les tendances de la pauvreté dans chaque pays, mais elle permet aussi une classification naturelle de ces pays par ordre de grandeur de pauvreté. Cependant, dans la mesure où les biens des ménages et la dépenses de consommation sont disponibles, l'analyste devrait estimer les deux types de pauvreté (matérielle via l'indice de richesse et monétaire via le revenu ou la consommation) car les études montrent souvent que les biens matériels et la consommation ou le revenu ne sont pas très bien corrélés, et donc le choix de l'indicateur de bien-être est crucial en termes de politiques économique et de santé. En effet, si l'indicateur sous-estime le vrai niveau de pauvreté ou d'inégalité (ou les surestime), les dépenses publiques qui en résultent peuvent être plus ou moins surévaluées, de même que les réponses apportées se révéler inadéquates. Donc dans la mesure du possible, il conviendrait de se pencher sur la question du choix de l'indicateur. Les résultats de notre méthodologie montrent que l'ASS reste la région la plus pauvre du monde en termes de possession d'actifs. La région orientale de l'ASS est la plus pauvre au monde (75%) suivie de l'Asie du Sud (64%), le Sud de l'ASS (61%), l'Afrique Centrale (57%), l'Afrique de l'Ouest (55%), l'Asie de l'Ouest (40%), l'Asie du Sud-Est (19%), l'Amérique Latine (18%), les Caraïbes (17%), l'Afrique du Nord (6%), l'Asie Centrale (2%) et l'Europe de l'Est (1%). Notre analyse nous montre que la pauvreté baisse dans l'ensemble des pays Africains au Sud du Sahara (sauf la Zambie), à l'instar des autres pays du monde dans l'échantillon. En effet, en considérant les trends, nous voyons que la moyenne de l'ASS passe de 63% de pauvreté matérielle entre 1990-1995 à 62% en 1995-2000 et 58% entre 2000 et 2005. La baisse est modeste et lente mais non négligeable et surtout, elle est en accélération sur les 2 dernières périodes. Mais elle demeure toutefois beaucoup plus marquée dans le reste du monde. Concomitamment à la baisse de la pauvreté, nous observons aussi une baisse de l'inégalité. Nous terminons ce chapitre par une réflexion sur l'effet de la transition démographique sur la croissance économique et la pauvreté en ASS et dans les autres pays en développement. En effet, la chute de la fertilité et de la mortalité couplées à un exode rural font que le nombre de famille se démultiplie du fait de la transition vers des tailles plus réduites. Ceci impose plus de contraintes (et donc peut avoir un impact négatif) sur la croissance économique et risque de sous-estimer le niveau réel de pauvreté. Il convient, une fois que la pauvreté matérielle et ses tendances ont été bien calculées avec les biens durables (et la transition économique prise si possible en compte), de tester la validité de cette méthode en la confrontant avec les résultats issus de l'analyse monétaire de la pauvreté. Les EDS ne comportant pas données d'information sur la consommation, nous nous sommes tournés vers une autre source de données. Dans le chapitre 2, nous avons testé la robustesse de notre méthode dans le cas particulier du Ghana, en utilisant les enquêtes du Questionnaire Unifié sur les Indicateurs de Base de Bienêtre (QUIBB), et en confrontant les résultats issus de la méthode ACP avec ceux issus de la méthode traditionnelle monétaire et trouvons grosso modo les mêmes résultats (10% de baisse avec la méthode monétaire traditionnelle et 7% avec notre méthode sur la période 1997- 2003). Ceci valide donc le fait que la méthode que nous proposons (à savoir, mesurer le bienêtre et la pauvreté par les biens durables des ménages) est tout aussi valide que la méthode plus traditionnelle utilisant des métriques monétaires. Une analyse fine dans le cas du Ghana montre que la baisse de la pauvreté est due à une croissance économique particulièrement pro-pauvre mais aussi à des dynamiques intra et intersectorielles (réallocation des gens des secteurs moins productifs vers ceux plus productifs) et aussi une forte migration des campagnes vers les villes. Nos simulations montrent que les migrants ruraux ont aussi bénéficié de cette croissance dans les villes où ils trouvent plus d'opportunités. 2- Une fois établie que la pauvreté est en recul en ASS, nous avons voulu mesurer la tendance de la santé de sa population (approximée par les taux de mortalité infantile et infanto-juvénile). Nous discutons dans le chapitre 3 de trois méthodes pour estimer et comparer les taux de mortalité des enfants : - la méthode des cohortes fictives (sur laquelle l'équipe de l'EDS se base pour estimer les taux « officiels » de mortalité), - la méthode non paramétrique (Kaplan et Meier) que privilégient un certain nombre d'économistes et - la méthode paramétrique (Weibull) de plus en plus utilisée pour sa souplesse et sa robustesse. Les deux premières méthodes ont tendance à sous-estimer le vrai niveau de mortalité et de ce fait nous avons privilégié le Weibull. De plus, avec cette dernière, nous pouvons évaluer l'effet de chaque variable spécifique (comme l'éducation ou l'accès à l'eau) sur le niveau de mortalité. Une étude des déterminants de cette mortalité montre qu'outre l'effet attendu de l'éducation des mères, l'accès aux infrastructures de santé (soins médicaux et surtout prénataux durant et lors de l'accouchement) et sanitaires (accès aux toilettes et dans une moindre mesure à l'eau potable) en sont les principaux facteurs. L'effet de richesse joue peu en ASS (mais pas dans le reste du monde), une fois que nous contrôlons pour le lieu de résidence (urbain) et le niveau d'éducation. Ce résultat nous surprend quelque peu, même s'il a été trouvé dans d'autres études. Ensuite, nous avons calculé la mortalité prédite des enfants. De toutes les régions du monde, l'ASS a le niveau de mortalité le plus élevé (par exemple en moyenne 107 décès pour la mortalité infantile contre 51 pour le reste du monde, soit plus du double). Ce résultat était toutefois attendu. Par contre nous avons été quelque peu surpris en ce qui concerne les tendances. Le constat est que sur les 15 ans, la mortalité des enfants a très peu ou pas du tout baissé dans le sous-continent africain (et est même en augmentation dans certains pays, alors qu'ils enregistrent une baisse de la pauvreté matérielle sur la même période). En moyenne, considérant les enfants de moins d'un an, les taux sont passés de 95%o à 89.5%o pour remonter à 91.5%o pour les 3 périodes 1990-1195, 1995-2000 et 2000-2005. Ainsi sur 15 ans, la mortalité infantile n'a baissé que de 3 points et demie en moyenne et surtout, elle remonte sur la période 1995-2005. Un examen des taux de malnutrition des enfants confirme ces tendances. On pourrait dire que ces résultats sont plutôt encourageants et normaux si on fait une analyse d'ensemble du sous-continent. En effet pour l'ensemble de l'ASS, cette légère baisse semble en conformité avec la baisse de 5 points des taux de pauvreté matérielle (63% en 1990-1995 à 58% en 2000-2005). Mais l'ordre de grandeur est faible en termes de magnitude, et surtout si compare au reste du monde où on observe une baisse de la mortalité beaucoup plus conséquente. Mais c'est l'arbre qui cache la forêt. Une analyse plus fine par pays montre en effet une situation plus contrastée. Notre postulat de départ nous dit que sur une période suffisamment longue, une amélioration de bien-être s'accompagne d'une amélioration de la santé. Or on constate que certains pays qui connaissent une baisse de la pauvreté matérielle connaissent également une recrudescence de la mortalité des enfants. Pour une même année, ce résultat peut être normal, traduisant un simple décalage pour que l'amélioration de bien-être se traduise par un meilleur état de santé de la population. Mais à moyen terme (période de 5 ans), nous observons la même absence d'effet. Nous sommes donc face à un paradoxe qu'il nous faut comprendre et tenter d'expliquer. Une des pistes pour comprendre ces résultats est d'analyser la performance des systèmes de santé en Afrique. Les facteurs qui expliquent notamment cette performance sont : des facteurs « classiques » comme la performance économique des périodes passées, les montants et l'allocation des dépenses de santé, l'organisation des systèmes de santé, la baisse de la fourniture de services de soins de santé (vaccination, assistance à la naissance, soins prénataux, soins curatifs, .), la malnutrition, le SIDA, les guerres, la fuite des cerveaux notamment du personnel médical, etc., à côté de facteurs plus « subtils » ou ténus car moins saisissables comme les crises financières des années 1990s qui ont plombé certaines des économies de la sous-région, la qualité des soins, la corruption et les dessous-de-table, l'instabilité de la croissance économique (même si elle est positive), etc. La seconde voie que nous examinons pour expliquer le manque de résultat en santé dans certains pays concerne l'inégalité en santé et ceci fait l'objet de notre dernier chapitre. 3- Expliquer l'absence de lien entre santé et pauvreté dans certains pays de l'ASS : l'effet de l'inégalité en santé. Dans le chapitre 4, nous émettons l'hypothèse que le fort niveau d'inégalité dans l'accès aux services de santé et d'assainissement couplé à la faible performance du système de santé (avec en toile de fond l'impact du Sida) peuvent servir à expliquer en partie notre paradoxe. Nous considérons deux types de services : - soins de santé (vaccination, assistance médicale à la naissance et traitement médical de la diarrhée) et - hygiène et assainissement (accès à l'eau potable et à l'électricité, accès aux toilettes propres). Le choix de ces services est motivé par le fait que le modèle Weibull dans le chapitre 3 nous montre que toutes choses égales par ailleurs, ils sont cruciaux pour la survie des enfants, en particulier en Afrique. Les niveaux d'accès montrent une baisse tendancielle des taux pour les services de santé (surtout pour la vaccination) et une légère augmentation de l'accès à l'électricité et dans une moindre mesure à l'eau potable. L'accès aux toilettes propres demeure un luxe réservé à une petite fraction de la population. Pour les calculs d'inégalité, nous considérons deux indicateurs: - l'indice de concentration (pour mesurer le niveau moyen d'inégalité) - et l'élasticité-revenu du Gini (inégalité « à la marge » quand le revenu d'un individu ou d'un groupe augmente d'un point de pourcentage). Globalement, les pays d'ASS ont un niveau d'inégalité beaucoup plus élevé comme on s'y attendait par rapport au reste du monde. Pour les tendances, nous remarquons que l'inégalité marginale s'accroît pour les services d'assainissement (eau, toilette et électricité), mais qu'elle diminue pour les soins de santé. En ce qui concerne l'inégalité moyenne, elle indique une disproportion dans l'accès des classes riches par rapport à celles pauvres. Même si les groupes pauvres « rattrapent » ceux riches dans la provision de certains services, cela se fait de façon trop lente. De fait, le haut niveau d'inégalité couplé à une recrudescence de cette inégalité à la marge pour certains services tendent à annihiler les effets positifs de la croissance économique et de la réduction de la pauvreté et maintiendraient la mortalité, la malnutrition et la morbidité des enfants en Afrique à des niveaux relativement élevés et plus particulièrement concentrées dans les groupes les plus pauvres. Tout ceci appelle à des politiques économiques, sociales et sanitaires pour renverser fortement les tendances de la mortalité des enfants. En particulier, nos résultats suggèrent qu'il faudrait que les pays Africains puissent entre autres : - accroître les services de soins de santé, notamment les soins préventifs comme les services essentiels à la santé de l'enfant dès sa naissance (vaccination, services prénataux et assistance à la naissance), les soins curatifs et les campagnes de sensibilisation. - renverser la tendance baissière dans la provision des services sanitaires (eau, électricité, environnement et assainissement, prise en charge des déchets, etc.). - améliorer la nutrition et l'environnement immédiat de ces enfants et les comportements des ménages (espacement des naissances, éducation des mères en matière de santé, etc.). - plus généralement comme le montrent d'autres études, il faudrait aussi améliorer la performance globale de leur système de santé en empêchant la fuite des cerveaux, en allouant un budget suffisant à la santé, en organisant mieux les différents organes, de même que les ciblages des politiques de santé, en empêchant la corruption, en améliorant la qualité (accueil, propreté des centres de soins, etc.), en équipant les centres en médicaments, vaccins, moyens de transport et de communication, etc. Intégrer si possible les systèmes plus traditionnels de soins (comme les matrones et les guérisseurs) et le secteur privé, de même qu'une meilleure organisation du système pharmaceutique. Ces politiques constituent un tout et doivent être mise en oeuvre rapidement, ou renforcées le cas échéant. A cette seule condition les pays Africains pourraient espérer rattraper leur retard dans les Objectifs du Millénaire.
