I Sverige kan förebyggande sjukpenning lämnas till den som genomgår medicinsk behandling eller medicinsk rehabilitering i syfte att förebygga sjukdom, förkorta sjukdomstiden, eller helt eller delvis förebygga eller häva nedsättning av arbetsförmågan. Syftet med förmånen är således att en enskild ska kunna vara frånvarande från sitt arbete i den utsträckning det behövs för att medverka i medicinska insatser som kan förebygga att arbetsoförmåga på grund av sjukdom alls uppstår. Genom detta förebyggande syfte är förmånens ersättningsvillkor i hög utsträckning knutna till prognostiska bedömningar i flera steg. Försäkringskassan, som är den myndighet som ska administrera ersättningen, ska bland annat bedöma om det finns en risk för sjukdom, om den medicinska behandling som erbjuds kan förkorta eller förebygga sådan sjukdom i det enskilda fallet, samt om sjukdomen i sig kan förväntas sätta ner arbetsförmågan – vilket placerar förmånen mycket nära hälso- och sjukvårdens medicinska expertis. I artikeln visas att dessa omständigheter har förklaringsvärde för att Försäkringskassan samt hälso- och sjukvården uppvisar vissa brister i samsyn när det gäller hur begreppet vetenskap och beprövad erfarenhet ska förstås samt om förmånens syfte och funktion – och att detta inverkar på hur förmånens förebyggande (profylaktiska) syfte får genomslag i rättstillämpningen samt i sjukförsäkringen.
Det socialstatistiska samarbetet i Norden har sina rötter längre bak i tiden än de mera kända myndigheterna Nordiska Rådet och Nordiska Ministerrådet. De nordiska samarbetsorganen NOSOSKO och NOMESCO har nyligen fyllt 70 respektive 50 år. Denna jubileumsskrift hyllar den ärorika historien av kommittéerna och de nationella experternas arbetsinsats, som har utvecklat komparativ nordisk social- och hälsostatistik genom årtionden. Samtidigt lyfter den fram visioner och riktlinjer för den modernisering av verksamheten som krävs för att föra traditionen in i den digitaliserade världen.
The focus of this thesis is needs in the context of health care priority setting. The notion of needs has a strong standing in health care policy; however, how the idea should be understood more specifically and how it should guide decisions about priority setting remain contentious issues. The aim of this thesis is to explore how needs should be characterised in health care priority setting. This matter is approached by, first, exploring and developing the conceptual structure of health care needs, and second, discussing and suggesting solutions to normative questions that arise when needs are characterised as a distributive principle. In the first article, the conceptual structure of needs in general and health care needs in particular is explored, and it is argued that a specific characterisation of health care needs is required. In the second article, the notion of health care needs is explored in relation to preferences for health care within the context of shared decision-making. The paper further discusses a number of queries that arise in the intersection between what the patient needs and what the patient wants. The third article discusses how a principle of need should handle questions about interpersonal aggregation. The paper characterises a principle of need which strikes a reasonable balance between giving priority to the worst off and the distribution of benefits with regard to interpersonal aggregation. The fourth article discusses how a principle of need should account for the fact that patients often are badly off due to several conditions rather than one single condition. It is argued that how badly off patients are should be understood as a function of how badly off these patients are when all of their conditions (for which they need health care) are considered. The frame story provides the terminological, theoretical, contextual, and methodological background for the discussion undertaken in this thesis. The conclusions of the articles are brought together and the discussion extended in the concluding discussion by sketching a number of conditions of adequacy for the concept and principle of need relevant for health care priority setting. ; Den här avhandlingen fokuserar på behov och behovsprinciper inom hälso- och sjukvården. Behov har länge haft en stark ställning inom hälso- och sjukvården men det är omdiskuterat hur begreppet ska förstås mer specifikt och framförallt hur det ska vara vägledande för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Syftet med den här avhandlingen är att karakterisera behov för sådana prioriteringar. Avhandlingen tar sig an detta syfte utifrån två ansatser. För det första, genom att undersöka och utveckla den begreppsliga strukturen hos vårdbehov och, för det andra, genom att diskutera samt ge förslag på lösningar på ett antal normativa frågor som uppstår när vårdbehov skall karakteriseras som en fördelningsprincip. I den första artikeln undersöks begreppen behov och vårdbehov utifrån den allmänfilosofiska diskussionen om behov. I artikeln karakteriseras begreppet vårdbehov på ett sätt som gör det lämpligt för prioriteringar inom hälsooch sjukvården. I den andra artikeln utforskas begreppet vårdbehov i relation till önskemål om vård inom ramen för delat beslutsfattande. I artikeln diskuteras också ett antal frågeställningar som aktualiseras i relation till den spänning som kan uppstå mellan patientens behov å ena sidan och patientens önskemål å andra sidan. I den tredje artikeln behandlas frågan om hur en behovsprincip bör hantera frågor som rör sammanvägning av olika personers behov. I artikeln karakteriseras och försvaras en behovsprincip som balanserar prioritet till de sämst ställda och hur hälsovinster bör fördelas. I den fjärde artikeln förs en diskussion om hur en behovsprincip bör göra reda för det faktum att patienter ofta lider av samsjuklighet snarare än av ett enskilt tillstånd. I artikeln drivs tesen att hur dåligt ställt en patient har det bör förstås som en funktion av hur dåligt ställt patienten har det när alla patientens tillstånd (för vilka patienten behöver vård) har tagits i beaktande, snarare än hur dåligt ställt patienten har det med avseende på det specifika tillstånd för vilket patienten skall behandlas. I kappan ges den terminologiska, kontextuella, teoretiska och metodologiska bakgrunden för diskussionen i avhandlingen. I en avslutande diskussion förs slutsatserna från artiklarna samman och diskussionen utvidgas genom att skissera ett antal adekvansvillkor för begreppet vårdbehov och behovsprinciper i vården. ; I den tryckta versionen är det ena serienamnet felaktigt. I den elektroniska versionen är detta ändrat till korrekt "Linköping Dissertations on Health and Society"
Pharmaceuticals are a central part of high-quality health care and a resource for improving population health. However, high prices set by private companies who develop and own the rights to new pharmaceuticals question the value that they contribute to the health care system. Publicly funded health care systems need to get the most from limited health care resources, which has become even more apparent in recent years with ageing populations, rapid technological development, and more recently the impact of COVID-19. Reducing pharmaceutical prices increase the current value that they offer to health care systems, but price reduction also decreases incentives to develop future treatments. Hence, the health care systems must balance the objective of improving the value from the treatments available today and incentivising the development of future treatments. Governments and health care decision makers use a variety of policies to control prices and use of pharmaceuticals. However, these policies are rarely the focus of formal analysis and their effect on short- and long-term population health is often unclear. The aim of this thesis was to investigate how policies that control pharmaceutical prices and implementation impact population health and incentives for pharmaceutical research and development (R&D). The first study in this thesis outlines a framework for assessing the effect of pharmaceutical policies on population health and pharmaceutical earnings and shows that price reducing policies can increase the current value of pharmaceuticals to health care systems while lowering R&D incentives. The design of specific policies determines the impact as well as the distribution of the gains of lower prices across patients, health care providers, pharmacies, and other affected parties. The second study analyses the trade-off between accuracy and cost of the cost-effectiveness appraisals for pharmaceuticals by viewing it as a diagnostic test that aims to identify costeffective treatments. The study identifies some policy relevant conclusions, including that the process should be flexible over time and depend on characteristics of the treatment undergoing assessment. Study three, investigating the impact of regional implementation variation of the antiplatelet ticagrelor, found that an additional 1,100 Quality Adjusted Life Years (QALYs) could have been gained from achieving equal implementation across health care regions. This represents a value of SEK 285 million from avoiding regional implementation variation of ticagrelor (given a value of SEK 250,000 per QALY). The study also shows that avoiding delays due to sequential decisions on reimbursement, treatment guidelines, and funding could have significant value. Finally, the fourth study investigates the comparative effectiveness of ticagrelor using observational data collected as part of routine clinical care in the SWEDEHEART registry. The study finds similar reduction in mortality as observed in the pivotal randomised clinical trial of ticagrelor, the PLATO trial. Furthermore, the importance of appropriate methods for observational research on comparative effectiveness are demonstrated, highlighting the importance of using appropriate methods when investigating the effectiveness of treatments used in clinical practice. In conclusion, this thesis shows the importance of analysing and understanding the effect of policies that control price and implementation of pharmaceuticals, whether the goal is to maximise the value from currently available pharmaceuticals or to also incentivise the development of new pharmaceuticals. Although the value of improving implementation may not be as obvious or tangible as savings from lowering pharmaceutical prices, improving implementation may contribute more to population health than reinvesting potential savings from price reductions. ; Läkemedel är en viktig komponent i dagens hälso- och sjukvård och en resurs som bidrar till att förbättra hälsan i befolkningen. Om läkemedelspriserna som sätts av de privata företag som utvecklar och äger rättigheterna till nya läkemedel är höga kan dock värdet som läkemedlen bidrar med till hälso- och sjukvården ifrågasättas. Offentligt finansierade hälso- och sjukvårdssystem behöver få ut mesta möjliga av begränsade resurser, vilket har blivit ännu tydligare de senaste åren med en åldrande befolkning, snabb teknisk utveckling och en global pandemi. Att sänka läkemedelspriserna kan öka värdet som läkemedlen bidrar med till hälso och sjukvårdssystemen idag. Samtidigt kan lägre priser minska incitamenten att utveckla framtida behandlingar. Därför måste hälso- och sjukvårdssystemen hitta en balans mellan att maximera värdet från de behandlingar som finns tillgängliga idag och att samtidigt stimulera utvecklingen av framtida behandlingar. Myndigheter och beslutsfattare inom hälso- och sjukvården använder olika policyer för att kontrollera priser på och användning av läkemedel. Dessa policyer är dock sällan föremål för formell analys och hur de påverkar hälsan på kort och lång sikt är ofta oklart. Syftet med den här avhandlingen var att undersöka hur policyer som styr läkemedelspriser samt implementering av nya läkemedel kan påverka både hälsan i befolkningen och incitament för forskning och utveckling (FoU) av läkemedel. Den första studien beskriver ett ramverk för att bedöma effekten av läkemedelspolicyer på både hälsa och läkemedelsintäkter. Studien visar att policyer som inkluderar prissänkningar kan öka värdet som läkemedel bidrar med för hälso- och sjukvårdssystemen idag samtidigt som FoU incitamenten minskar. Utformningen av specifika policyer avgör storleken på effekterna och fördelningen av de vinster som lägre priser kan ge för patienter, vårdgivare, apotek och andra berörda parter. Den andra studien analyserar avvägningen mellan hur noggranna och hur kostsamma kostnadseffektivitetsbedömningar av läkemedel skall vara. Detta görs genom att betrakta bedömningen som ett diagnostiskt test med syftet att identifiera kostnadseffektiva behandlingar. Studien identifierar några policyrelevanta slutsatser, till exempel att processen bör vara flexibel över tid och baseras på egenskaperna hos behandlingen som är föremål för bedömning. Studie tre undersöker effekterna av regionala variationer vid implementeringen av trombocythämmaren ticagrelor. Studien visar att ytterligare 1 100 kvalitetsjusterade levnadsår (QALYs) kunde ha vunnits om alla regioner hade implementerat ticagrelor i samma utsträckning som regionerna med högst implementering. Värdet av att undvika regionala variationer vid implementering av ticagrelor skulle därmed kunna skattas till åtminstone 275 miljoner kronor (om en QALY antas vara värd 250 000 kronor). Studien visar också att det kan uppstå betydande kostnader i termer av förlorad hälsa om implementeringen styrs av sekventiella beslut där behandlingsriktlinjer och tillgänglig finansiering inte är synkade med beslutet att subventionera läkemedlet. I den fjärde studien undersöks effekten av ticagrelor i klinisk praxis genom att använda data från kvalitetsregistret SWEDEHEART. Studien finner att mortalitetsrisken när ticagrelor ges i rutinsjukvård reduceras i samma utsträckning som i den randomiserade PLATO-studien. Studien visar också på vikten av att använda lämpliga metoder för observationsforskning som undersöker kausala behandlingseffekter av läkemedel i klinisk praxis. Sammanfattningsvis visar avhandlingen på vikten av att analysera och förstå effekten av policyer som styr pris på och implementering av läkemedel, oavsett om målet är att maximera värdet av tillgängliga läkemedel eller om hänsyn och så skall tas till att stimulera utvecklingen av nya läkemedel i framtiden. Värdet av att förbättra användningen av effektiva och kostnadseffektiva läkemedel är inte lika uppenbart eller konkret som besparingar från sänkta läkemedelspriser men förefaller kunna bidra till förbättrad hälsa i befolkningen både på kort och lång sikt.
Financial incentives can be an effective tool to influence behaviour in almost any context and healthcare is no exception. The healthcare market is, however complex, characterised by uncertainty, information asymmetry and multiple agency connections. The reach and limits of financial incentives in healthcare has been widely debated for decades. Some argue that financial incentives increase efficient use of scarce resources, while others voice that it provides a hotbed for unintended and unethical behaviour. A well-functioning value-based reimbursement programme (VBRP) should facilitate alignment between financial incentives and professional values to secure both efficient and equitable healthcare. This thesis explores the promises and pitfalls of value-based reimbursement in the context of a value-based reimbursement programme within elective spine surgery in Region Stockholm, Sweden. By using mixed methods, this thesis explores what incentives arise from introducing a value-based reimbursement programme and how these incentives affect the provision of healthcare services. This thesis consists of four papers. Paper I examines the performance of healthcare providers (spine surgery clinics) on patient-reported outcome measures after the introduction of a value-based reimbursement programme and whether it has any effect on case mix regarding clinical and socio-economic factors. Paper II examines how a value-based reimbursement programme affects the cost of elective spine surgery to a third party payer/regional authority. Paper III explores how the intended incentives of the reimbursement programme was perceived by healthcare providers. In Paper IV, institutional logics within healthcare-providing organisations are identified and how their centrality and compatibility affect the institutionalisation of a value-based reimbursement programme in Region Stockholm. The results show that the VBRP had no effect on patient-reported outcome measures but decreased the mean cost per surgery. Thus, elective spine surgery in Region Stockholm may be considered more effective after the introduction of the VBRP. The removal of a production ceiling allowed healthcare providers to surgically treat more patients than was previously possible. The volume increased by 22 per cent, and the total cost increased by 11 percent. No indications of discrimination against sicker patients were found. A higher value was generated in elective spine surgery after the introduction of the VBRP. The idea of a VBRP was aligned with professional values. However, not all incentives were perceived as intended. The focus on minimising costs of post-discharge care was perceived to have a negative impact on quality aspects of physiotherapy and nursing. Taken together, a well-designed VBRP has the potential to promote a holistic healthcare perspective through 1) the level to which healthcare providers are held accountable for healthcare provision that increase the willingness to collaborate across healthcare providers and medical disciplines, 2) a better overall picture of patients healthcare utilisation and 3) challenging the traditional structures and ideas within healthcare that quality foremost depends on the performance of physicians. However, there are also challenges that needs to be addressed, 1) functioning routines for communication and follow-up between healthcare providers and the regional health authority, 2) to get different professions within a traditional hierarchical organisation to cooperate on equal terms, and 3) to create IT systems that create transparency and an understanding of the reimbursement programme. Continuous communication between healthcare providers and the regional health authority is therefore crucial to make the incentives of the reimbursement programme meaningful. ; Finansiella incitament kan vara ett effektivt verktyg för att påverka beteende i nästan alla sammanhang, hälso- och sjukvården är inget undantag. Sjukvårdsmarknaden är dock komplex, präglad av osäkerhet, informationsasymmetri samt många aktörer som kan ha olika motiv. Användningen av finansiella incitament inom hälso- och sjukvården har diskuterats flitigt i decennier. Vissa hävdar att användningen av finansiella incitament leder till en bättre användning av knappa resurser, medan andra hävdar att det leder till oavsiktliga och oetiska resultat. Ett värdebaserat ersättningssystem kan eventuellt få finansiella incitament och professionella värderingar att dra åt samma håll. Region Stockholm introducerade ett värdebaserat ersättningssystem inom elektiv ryggkirurgi 2013. I avhandlingen utforskas möjligheterna och utmaningarna med ett värdebaserat ersättningssystem, både utifrån ersättningssystemets design och utifrån den kontext som det implementeras i, genom att kombinera kvantitativa och kvalitativa metoder. Avhandlingen består av fyra artiklar. I den första artikeln jämförs patientrapporterade utfallsmått och patientsammansättning, före och efter införandet av det värdebaserade ersättningssystemet. I den andra artikeln jämförs hur mycket beställaren (Region Stockholm) betalar för elektiv ryggkirurgi före och efter införandet av det värdebaserade ersättningssystemet. I den tredje artikeln undersöks hur det värdebaserade ersättningssystemet mottogs av de ryggkirurgiska klinikerna samt hur de anpassade sig till de nya förutsättningarna. I den fjärde och sista artikeln undersöks om ersättningssystemet upplevdes olika beroende på profession samt om relationen mellan dessa professioner påverkade hur vårdgivarna anpassade sig till det värdebaserade ersättningssystemet. Resultatet visar att införandet av ett värdebaserat ersättningssystem inte hade någon effekt på patientrapporterade utfallsmått, däremot minskade genomsnittskostnaden vilket indikerar en effektivare elektiv ryggkirurgi i Region Stockholm. Inga tecken på diskriminering av sjukare patienter identifierades. Antalet opererade patienter ökade, likaså den totala kostnaden för elektiv ryggkirurgi, däremot genererade varje spenderad krona en större effekt efter införandet av ersättningssystemet. Själva idén med ett värdebaserat ersättningssystem gick i linje med professionella värderingar. Däremot framkom det att alla incitament inte uppfattades som det var tänkt och att uppfattningen varierade mellan olika professioner. Fokus på att minimera kostnader efter utskrivning upplevdes påverka kvalitetsaspekter inom fysioterapi och omvårdnad negativt. Sammantaget pekar studierna på att ett värdebaserat ersättningssystem möjliggör ett holistiskt perspektiv inom hälso- och sjukvården genom att 1) vårdgivarnas kostnadsansvar ökar viljan att samarbeta med andra vårdgivare, 2) vårdgivare får en bättre helhetsbild och kan ta bättre ansvar för patienters vårdutnyttjande och 3) traditionella strukturer och idéer inom hälso- och sjukvården att kvalitet främst beror på läkarnas prestation utmanas. Samtidigt finns det stora utmaningarna som följer med ett värdebaserat ersättningssystem, så som 1) skapandet av fungerande rutiner för kommunikation och uppföljning mellan beställare och utförare, 2) att få olika professioner inom en traditionellt hierarkisk organisation att samarbeta på lika villkor, samt 3) att skapa anpassade IT-system som skapar insyn och förståelse för ersättningssystemets mekanismer. Kontinuerlig kommunikation mellan beställare och vårdgivare är därför avgörande för att göra ersättningssystemets incitament meningsfulla, det finns ingen magisk lösning.
Performing healthcare services is a complex practice. With the continuous developments in the medical field, healthcare organisations and professionals have become increasingly specialised, and healthcare services increasingly fragmented. When focusing on how to treat and cure diseases, the organisational and managerial aspects of care delivery can be overlooked. This increases the risk of sub-optimisation, when focusing on single activities, patient flows or healthcare units without considering the impact on the organisation as a whole. With every individual patient also having different combinations of diseases, severity levels and responses to medical interventions, much variation is introduced into patient flows. To address these challenges, the purpose of this thesis is: To explore the impact and management of variation in patient flows within hospitals. This thesis reports the results from three different studies, performed at three different hospitals. The first study analyses the impact of changes in patient inflow, available resources, treatment times and duration of activities on bed occupancy and length of stay. It does so by developing a simulation model of an emergency department (ED) and inpatient ward. The results show that the impact of variation in acute patient flows is smaller for the ED than the inpatient ward, which indicates that EDs might be more adaptable than inpatient wards in handling variation in acute patient flows. Bed occupancy on inpatient wards also seems to be strongly influenced by variation in patient flows. The second study is based on a single case study of the management of variation in acute patient flows at a university hospital. In accordance with the results of the first study, this second study shows that many actions are used to handle high bed occupancy, while few are used to handle ED overcrowding. More actions are also used to improve the situation in clinical departments than in the hospital as a whole, increasing the risk of sub-optimisation. The study highlights the need for top management to support department chiefs in managing variation in patient flows, e.g. by establishing a hospital-wide strategy for handling variation in acute patient flows. In the third study, the combined results from a case study and a quantitative before/after study are used to analyse whether the implementation of standardised cancer care pathways leads to crowding out effects, in terms of longer waiting times for other elective patient groups. The study shows that care pathway implementation is likely to lead to crowding out effects, if these effects are not addressed in the implementation process. Hence, a strategy to handle variation in one patient flow influences the options for handling variation in other patient flows and at the healthcare units as a whole. Crowding out effects were evaluated as most likely for patients from the patient group that is overtaken by the care pathway patients, and least likely for patients from the patient group with the lowest priority, due to a redistribution of waiting times between different patient groups. All in all, the research reported in this thesis demonstrates the need to take a systems perspective when managing variation in patient flows in order to avoid sub-optimisation, which otherwise often follows when focusing on just one part of a system. ; Hälso- och sjukvårdstjänster är komplexa, vilket medför att de behöver utföras och kvalitetssäkras av medicinskt utbildad personal. På grund av den ständiga utvecklingen inom hälso- och sjukvården har personal och organisationer inom hälso- och sjukvården blivit alltmer specialiserade och sjukvårdstjänster alltmer fragmenterade. Genom att fokusera på hur man behandlar och botar sjukdomar och skador har frågor kring organisering, ledning och styrning av hälso- och sjukvård delvis kommit i skymundan. När man istället fokuserar på enskilda aktiviteter, patientflöden och sjukvårdsenheter, utan att beakta påverkan på andra delar inom en organisation ökar risken för suboptimeringar. När varje patient också har varierande kombinationer av sjukdomar med olika allvarlighetsgrader samt svarar olika på behandlingar och åtgärder skapas mycket variation i patientflödena. Utifrån dessa utmaningar är syftet med avhandlingen: Att utforska påverkan, hantering och styrning av variabla patientflöden på sjukhus. Avhandlingen redogör för resultaten från tre olika studier, vilka genomförts på tre olika sjukhus. Den första studien utvecklar en simuleringsmodell för att analysera vilken påverkan förändringar i patientinflöde, resurser samt tiden för behandling och aktiviteter i flödet på en akutmottagning och vårdavdelning har på beläggningsgraden och vistelsetiden. Baserat på resultaten från simuleringsmodellen så tycks påverkan av variationen i akutpatientflödena vara mindre för akutmottagningar än vårdavdelningar. Detta pekar på att akutmottagningar generellt sätt är mer anpassningsbara än vårdavdelningar när det kommer till att hantera varierande patientflöden. Beläggningsgraden på vårdavdelningar verkar också utifrån studiens resultat vara starkt påverkbar av variationen i patientflödena. Den andra studien utgår från en fallstudie gällande hantering och styrning av varierande akutpatientflöden på ett universitetssjukhus. I samklang med resultaten från den första studien visar den andra studien på att många åtgärder används för att hantera hög beläggningsgrad på vårdavdelningar, medan få åtgärder används för att hantera en överfull akutmottagning. Fler åtgärder används också för att förbättra situationen på kliniker, än åtgärder för att förbättra situationen på sjukhuset som helhet, vilket ökar risken för suboptimeringar. Studien visar också på klinikchefernas behov av stöd från sjukhusledningen för att hantera varierande akutpatientflöden. I den tredje studien kombineras en fallstudie med en kvantitativ före-efter-studie för att analysera huruvida implementering av standardiserade vårdförlopp medför undanträngningseffekter genom längre väntetider för andra elektiva patientgrupper. Analyserna visar att implementering av standardiserade vårdförlopp troligtvis medför undanträngningseffekter, om dessa aspekter inte inkluderas i implementeringsprocessen. En åtgärd för att hantera variation inom ett patientflöde påverkar alltså möjligheterna att hantera variation inom ett annat patientflöde, samt för sjukvårdsenheten som helhet. Undanträngningseffekter framträder som mest troliga för den patientgrupp som blivit "förbipasserad" av patienterna inom ett standardiserat vårdförlopp, och mindre troliga ju lägre prioriterad en patientgrupp är. Dessa effekter uppstår när införandet av standardiserade vårdförlopp införs genom en omprioritering mellan olika patientgrupper. Sammantaget visar avhandlingen på betydelsen av att ha ett systemperspektiv när det kommer till hur man hanterar varierande patientflöden. Detta för att motverka suboptimeringar, vilka annars ofta uppkommer när man fokuserar på en del av ett system.
