Die Robert Bosch Stiftung fördert seit einigen Jahren patientenorientierte Zentren zur Primär- und Langzeitversorgung (PORT). Diese Zentren zeichnen sich durch eine bedarfsorientierte, patientenzentrierte und koordinierte Versorgung aus, die durch ein multiprofessionelles Team unterschiedlicher Berufe aus dem Gesundheits- und Sozialbereich erbracht wird. Für Deutschland mit seiner arztzentrierten Versorgung und der immer noch strikten Trennung zwischen ambulantem und stationärem Sektor ist der PORT-Ansatz mit seinem umfassenden Verständnis von Primärversorgung ein äußerst innovatives Vorhaben. Aus steuerungspolitischer Sicht ist das PORT-Vorhaben interessant, weil es innerhalb des bestehenden korporatistischen Gesundheitssystems den Kommunen die Möglichkeit eröffnet, eine umfassendere Rolle in der ambulanten Versorgung zu übernehmen als bislang. Ob und wie die Kommunen diese Möglichkeit nutzen, wird in der vorliegenden Studie anhand von fünf ausgewählten PORT-Projekten untersucht.Die Studie fasst damit die Ergebnisse des zweiten Bausteins eines von der Robert Bosch Stiftung und der Bertelsmann Stiftung geförderten Forschungsprojektes zur Rolle der Kommunen im Bereich Gesundheit zusammen.
In many sectors of the health care system, prices at which providers are reimbursed by payers are not determined by the market mechanism, but rather by a defined administrative process. Depending on the sector, prices are set "politically" and are negotiated between different actors or are calculated according to a defined procedure, considering cost data from a sample of providers. The selected approach for price setting determines decisively, to which extent prices for certain services reflect the actual costs incurred for these services. A lack of reflection of actual costs can lead to unintended incentives for providers and therefore have implications on the allocative efficiency. Our analysis shows that in Germany's inpatient and outpatient sector, cost data is increasingly considered for price setting while in other sectors such as long-term care and rehabilitation, the use of cost data is still very limited. However, DRG-cost-weights in the inpatient sector insufficiently reflect actual costs incurred. Thus, decision makers in the German health care system rely more on cost data for price setting and improving the accuracy of cost calculations in order to increase allocative efficiency. ; Die Preisbildung für die Erstattung von Leistungserbringern erfolgt in vielen Sektoren des Gesundheitswesens nicht durch den Marktmechanismus, sondern durch einen administrativ definierten Prozess. Je nach Sektor werden "politische" Preise vorgegeben, unter den Akteuren verhandelt oder nach einem festgelegten Verfahren, unter Berücksichtigung von Kostendaten aus einer Stichprobe von Leistungserbringern, berechnet. Das gewählte Verfahren der Preisbildung determiniert in entscheidendem Maße, inwieweit die Preise für die erbrachten Leistungen die realen Kosten der Leistungserbringer für diese abbilden. Eine mangelnde Reflektion der Kosten in den Preisen kann zu Fehlanreizen für die Leistungserbringer und mithin zu einer Fehlallokation von Ressourcen führen. Im Rahmen dieser Untersuchung zeigt sich, dass in Deutschland im stationären und ambulanten Bereich zunehmend detaillierte Kostendaten für die Preisberechnung herangezogen werden, während dies in anderen Sektoren wie Pflege und Rehabilitation bislang nur sehr bedingt erfolgt. Es zeigt sich jedoch, dass auch im stationären Sektor die DRG-Relativgewichte bislang nur unzureichend die Kosten für die entsprechenden Leistungen abbilden. Insgesamt muss in Deutschland für die Preisbildung im Gesundheitswesen mehr auf Kosteninformationen für die Preisberechnung zurückgegriffen und die Verursachungsgerechtigkeit der Kostenkalkulationen verbessert werden, um die Allokationseffizienz zu erhöhen.
This paper deals with the changing role of the state in the Dutch healthcare system. At the eve of the first oil crisis the Netherlands had a relatively compound healthcare system combining several characteristics of the three Western healthcare system types: National Health Service, social health insurance system, and private health insurance system. Comparative case-studies on OECD countries indicate a hybridization trend from relatively pure to mixed healthcare systems during the era of 'permanent austerity'. The adequate question is therefore, how and why the role of the state has changed in the relatively mixed Dutch social health insurance system. In order to approach this research question in a systematic way, we distinguish between three dimensions of the healthcare system: regulation, financing, and service provision. In the regulation dimension we observe an increasing state influence on coverage by an incremental socialization of the private sector. This progress culminated in 2006 in the merger of sickness funds and private health insurances into a functional social health insurance under private law. Since the early 1980s the state also directly intervened in the corporatist bargaining of providers and insurers in order to contain costs and regain global competiveness. At the beginning of the new millennium tight budgets resulting in long waiting lists were no longer accepted against the background of a booming economy. Instead, the role of competition increased through new opportunities and incentives for selective contracting between insurers and providers. Therefore, we observe a shift from corporatist self-regulation towards state-regulated market competition within the institutional framework of a social health insurance system. This ongoing reform process towards a welfare market for medical goods was supported by the main political parties on the left and right in order to enhance efficiency and safeguard solidarity. ; Gegenstand dieses Papiers ist die veränderte Rolle des Staates im niederländischen Gesundheitssystem. Vor der ersten Ölkrise zeichneten sich die Niederlande durch ein vergleichsweise gemischtes Gesundheitssystem aus, das einzelne Elemente der drei westlichen Gesundheitssystemtypen beinhaltete: Nationaler Gesundheitsdienst, Sozialversicherungssystem und Privatversicherungssystem. Vergleichende politikwissenschaftliche Studien zeigen einen Hybridisierungstrend in der OECD-Welt von eher idealtypischen zu hybriden Gesundheitssystemen seit dem Ende des Goldenen Zeitalters der Wohlfahrtstaaten in den 1970er Jahren. Daraus ergibt sich die Frage, wie sich die Rolle des Staates im bereits zum Ausgangspunkt vergleichsweise gemischten niederländischen Sozialversicherungssystem entwickelt. Zur systematischen Beantwortung dieser Frage wird in diesem Papier zwischen drei Dimensionen eines Gesundheitssystems unterschieden: Regulierung, Finanzierung und Leistungserbringung. In der Regulierung zeigt sich ein deutlicher Anstieg des Staatseinflusses bei der Absicherung durch eine inkrementelle Sozialisierung der Privatversicherung. Dieser Prozess fand 2006 mit der Verschmelzung der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung zu einer funktionalen Sozialversicherung auf privater Basis seinen vorläufigen Höhepunkt. Auch in der Interaktion zwischen Versicherern und Leistungserbringern baute der Staat seit Anfang der 1980er Jahre stetig seinen direkten Einfluss aus, um mit einer strikten Kostendämpfung die internationale Wettbewerbsfähigkeit der Niederlande zu verbessern. Zur Jahrtausendwende war die restriktive staatliche Budgetplanung allerdings angesichts steigender Wartezeiten nicht mehr vermittelbar, wodurch verstärkt Möglichkeiten und Anreize für mehr Vertragswettbewerb geschaffen wurden. Damit wurde die für Sozialversicherungssysteme typische korporatistische Selbstverwaltung schrittweise unterhöhlt und durch Elemente eines staatlich regulierten Wettbewerbs ersetzt. Diese sich weiterhin im Prozess befindliche Hinwendung zu einem Wohlfahrtsmarkt für Gesundheitsgüter wurde von den relevanten linken und bürgerlichen Parteien in unterschiedlichen Koalitionen in der Überzeugung mitgetragen, Effizienzpotenziale zu heben und die Solidarität nicht zu gefährden.
Background Payments to healthcare providers create a set of economic incentives that influence their behavior, considerations and decision-making. Diagnosis related groups (DRGs) incentivize hospitals to (a) increase the number of cases; (b) increase the income per patient; and (c) reduce costs per patient. For each incentive there may be positive and negative consequences. For example, increasing the number of cases is a positive consequence if the procedures are clinically desirable and appropriate, and if they contribute to reducing waiting times and improving the efficiency of the hospital. However, if the hospital carries out unnecessary or inappropriate procedures, the financial incentive produces a negative result. Responses to economic incentives have important consequences on the patients' clinical outcomes and the providers' financial stability. A principal-agent relationship occurs when one individual (the principal) engages another (the agent), and delegates decision-making power to the agent to perform a service on its behalf. Physicians are perfect agents if they are fully committed to their patients. However, the reality is more complex, and physicians have a range of commitments and considerations, such as their own financial well-being or their organizations' objectives of fiscal equilibrium or profit maximization. Physicians and hospital managers are employed by hospitals and are supposed to act in the interest of their employer. At the same time, they are consulted by patients to make treatment decisions on their behalf. Thus, hospital professionals are "dual agents" because they must reconcile patients' clinical needs and the best treatment available with economic considerations. These simultaneous commitments are sometimes compatible, but may collide or create dilemmas. In some situations, these may result in distorted decision-making or professional burnout, but in others, professionals may be able to fulfill at least some of these considerations. When handled poorly, misaligned considerations may lead to improper care or unbalanced finances. In 2010, the Israel Ministry of Health intensified the adoption of a local variant of DRGs, known as Procedure-Related Group (PRGs) based payments. The main difference between the methods is that while DRGs classify patients based on the main diagnosis, PRGs classify them based on the main procedure performed, and are not adjusted to case-mix or severity of case like DRGs. The PRG reform opened a window of opportunity to study these new economic incentives, and how they impact hospital activities and health professionals' considerations, decision-making, and behavior. The reform created a "natural experiment" that enabled comparison between "before with per diem payments" and "after with PRGs" at various levels. It also made possible a set of interesting comparisons between the Israeli PRG and other countries' DRG-based payments. Objectives This dissertation had four main objectives: 1. To analyze the effects of the PRG reform on hospital activities, as measured by the number of patients and lengths of stay at the ward level. 2. To examine the impact of the introduction of PRG-based payments on average length of stay (ALoS) at the procedure level. 3. To examine the impact of PRG payments from the perspectives of hospital professionals (managers and physicians). Specifically, the goal was to explore which economic incentives were created by the reform, how it affected admission and treatment decision-making, clinical practice, what changes occurred and how hospitals as organizations responded to the payment reform. 4. To examine how hospital professionals work to balance and reconcile clinical and economic considerations in their decision-making in two countries with activity-based payment systems. Methods A mixed-methods design was applied. Sections 5.1 and 5.2, which are quantitative, examined the effect of the adoption of PRGs on hospital activity as measured by number of patients and ALoS. We analyzed inpatient data provided by the Ministry of Health from all 29 public hospitals in Israel between 2005 and 2016. In section 5.1, the observations were made at the level of hospital wards, as proxies for clinical fields. We used difference-in-differences analyses, where the intervention group was surgical wards for which many PRG codes were created between 2010-2013, and the control group was surgical wards for which no PRG codes were created. In section 5.2 the unit of analysis was 14 procedures. We employed a mixed-effects duration analysis approach to address the strictly non-negative and right-skewed ALoS data. We opted for a Bayesian approach to estimate the relative change in ALoS. Since a quantitative analysis may not capture all the impacts of the payment reform, we expanded the data collection and analysis by applying a qualitative approach. In sections 5.3 and 5.4 we examined the perspectives of hospital professionals in terms of the effects of the PRGs' economic incentives and impact. Data were collected through semi-structured in-depth interviews with hospital directors (chief executive officers [CEOs] and chief financial officers [CFOs]), chief physicians and physicians in five Israeli and five German hospitals, purposefully sampled by maximum variation. The interviews were conducted between December 2017 and August 2018 in Israel, and between March and August 2019 in Germany. We interviewed 33 hospital professionals from Israel and 13 from Germany. We used thematic analysis that also involved intercoder reliability and triangulation. Results The findings detailed in section 5.1 revealed that discharges increased more in the control group wards (surgical wards for which no new PRG code was created) than in the intervention wards as a group (surgical wards where many new PRG codes were created). However, a more in-depth analysis of each intervention ward separately indicated that discharges increased in some, but decreased in other wards. The ALoS decreased more in intervention wards from 3.85 to 3.59 days, which represents 6%, compared to 1% in the control group. Difference-in-differences results suggested no causality between the PRG payment reform and changes in inpatient activity. The study reported in Section 5.2 showed that when refining the unit of analysis to procedures (instead of wards), the changes became more visible. Length of stay declined in half of the procedures analyzed, and in particular in six out of seven urological procedures. In these procedures, there was a 14% average reduction in ALoS, which ranged from 11% to 20%. In section 5.3, hospital professionals reported that the payment reform led to organizational changes such as increased transparency due to better reporting of activity and enhanced supervision of activities by the MoH and hospital managers. The interviewees also reported several steps taken in response. These included (1) shifting activities to afterhours and using operating rooms more efficiently to enable increased surgical activity; (2) reducing costs by shortening lengths of stay, as well as cost-consciousness in procurement; and (3) increasing revenues by improving coding and a more judicious selection of procedures. Respondents also reported moderating factors that reduced the effects of the reform. For example, organizational factors such as the public nature of hospitals or the (un)availability of healthcare resources did not always allow hospitals to increase the number of cases treated. In addition, conflicting incentives such as multiple payment mechanisms or the underpricing of procedures tended to blur the incentives of the reform. Finally, managers and physicians noted that they have many other considerations that outweigh economic issues. Compared to managers, clinicians were more careful with the economic incentives in their daily work. Extending the latter conclusion in section 5.3, section 5.4 reports on how hospital professionals, as "dual agents" attempt to re-equilibrate misaligned considerations in Israel and Germany. The focus was on dilemmas between clinical and economic considerations, and strategies to mitigate them. Hospital professionals report many situations in which activity-based payment incentives, proper treatment, and clinical and economic considerations are aligned. In this case, efficiency can be improved; e.g., by curbing unnecessary expenditures, or specializing in certain procedures. When considerations misalign, the hospital professionals identified a range of strategies that can contribute to reducing dilemmas in decision-making or reconciling competing considerations. These included 'reshaping management', such as planning the treatment ahead and improving the coding, and 'reframing decision-making', which involves working with averages and developing toolkits for decision-making. Discussion In this dissertation, we evaluated the direct and indirect impact of PRGs on providers; namely, both the hospital as an organization and its professionals. Through a case study of the hospital payment reform in Israel, we analyzed the economic incentives created and subsequent responses at different levels: the ward, the procedure, the manager and the physician. The quantitative analysis did not suggest causality between the PRG payment reform and changes in inpatient activity at the ward level. However, a more fine-grained analysis at the procedure level found decreases in ALoS in half of the procedures under consideration. This might have freed resources to treat more patients, which may have reduced waiting times. It may have been easier to reduce ALoS in the urological procedures since these had relatively long initial ALoS. The factors that may have hampered the effects of the reform as measured by the number of patients and ALoS emerged to reflect inadequate pricing of procedures, and conflicting incentives created by other co-existing hospital-payment components such as caps and retrospective subsidies. Stretched hospital resources may have also blunted the hospitals' ability to reduce ALoS. Secondly, the findings from the qualitative methodology indicated that PRG payments affected the organizational dynamics of the hospitals and altered decision-making on admission and treatment policies. The findings also unpacked potential explanations to the (apparently) mitigated effects of the payment reform in the quantitative analysis. The perspectives of a range of Israeli hospital professionals at various levels (CEOs, CFOs, ward directors, physicians) helped clarify that the potential effects were moderated by many other factors such as organizational characteristics, conflicting incentives, and other considerations that outweighed the economic issues. These explanations can also account for the inconclusive evaluations of payment reforms in other countries. Finally, the results suggested that the misalignment between economic and clinical considerations may not be necessarily negative if professionals manage to balance and reconcile them. Context is important in determining whether considerations are aligned or not. Reconciling strategies are fragile and can be easily disrupted as a function of the context. Creating toolkits for better decision-making such as clear criteria or clinical guidelines, planning the treatment course in advance to reduce waste, working with averages, and having interdisciplinary teams to think together about ways to improve efficiency can help mitigate the dilemmas of hospital professionals. Different actors had different approaches regarding reconciling strategies. While physicians focused more on the clinical practice and how to solve dilemmas at the patient level (e.g., reducing LoS), chief physicians could take into consideration the entire ward and "work with averages", and CEOs could rethink the coding policy. Yet, professionals in all roles developed strategies to mitigate dilemmas. Similarly, in some cases, actors in the different countries had also different approaches and some reconciliation strategies depended on the context. For example, specialization in specific clinical fields was reported only by German participants in small hospitals. Israeli professionals are more used to work under pressure and resource constraints than their German colleagues, and are therefore less critical about "working faster". Yet, comparing Germany to Israel also highlights the fundamentally similar dilemmas faced by hospital professionals, despite different levels of resources, as well as commonalities in reconciliation strategies Conclusions and recommendations for policymakers Payment reforms for health providers such as hospitals need to consider the entire provider market, available resources, other – potentially conflicting – payment components, and the various parties involved and their interests. When designing and implementing payment reforms for health providers, policymakers need to pay attention to moderating factors that may blunt the reform's intended objectives. Economic incentives are important tools that shape hospital professionals' decision-making, but they are not the only ones. The commitment to the patients, their families, managerial needs and prestige are other considerations that matter. As "dual agents", managers and physicians may face difficult dilemmas when attempting to disentangle these considerations. Decision-makers and managers can help overcome these dilemmas, and support professionals to make optimal clinical and economic decisions. ; Hintergrund Zahlungen an Leistungserbringer im Gesundheitswesen beinhalten eine Reihe von ökonomischen Anreizen, die deren Verhalten, Überlegungen und Entscheidungen beeinflussen. DRGs setzen Anreize für Krankenhäuser, (a) die Anzahl der Fälle zu erhöhen; (b) die Einnahmen pro Patient zu erhöhen; und (c) die Kosten pro Patient zu senken. Alle diese Anreize können sowohl zu positiven als auch zu negativen Konsequenzen führen. Zum Beispiel ist die Erhöhung der Fallzahl eine positive Konsequenz, wenn die Eingriffe klinisch wünschenswert und richtig sind und wenn sie dazu beitragen, die Wartezeiten zu reduzieren und die Effizienz des Krankenhauses zu verbessern. Wenn das Krankenhaus jedoch unnötige oder unangemessene Eingriffe durchführt, dann hat der finanzielle Anreiz eine negative Folge. Eine Prinzipal-Agenten-Beziehung liegt vor, wenn eine Person (der Prinzipal) eine andere Person (den Agenten) beauftragt und dem Agenten die Entscheidungsbefugnis überträgt, eine Aufgabe in seinem Namen durchzuführen. Ärzte sind perfekte Agenten, wenn sie sich voll und ganz für ihre Patienten einsetzen. Die Realität ist jedoch komplexer, und Ärzte haben verschiedene Verpflichtungen und Überlegungen, wie z. B. ihr eigenes finanzielles Wohlergehen oder die Ziele ihrer Organisationen in Bezug auf finanzielles Gleichgewicht oder Gewinnmaximierung. Ärzte und Krankenhausmanager sind bei Krankenhäusern angestellt und sollen im Interesse des Arbeitgebers handeln. Gleichzeitig werden sie von Patienten konsultiert, um Behandlungsentscheidungen in deren Namen zu treffen. Damit sind Angestellte im Krankenhaus "duale Agenten", weil sie die klinischen Bedürfnisse der Patienten und die beste verfügbare Behandlung mit wirtschaftlichen Überlegungen in Einklang bringen müssen. Diese gleichzeitigen Verpflichtungen sind manchmal miteinander vereinbar, können aber auch kollidieren oder Dilemmata erzeugen. In manchen Situationen können Dilemmata zu einer verzerrten Entscheidungsfindung oder einem Burnout führen, aber in anderen Situationen können Angestellte in der Lage sein, die Überlegungen miteinander in Einklang zu bringen. Im Jahr 2010 verstärkte das israelische Gesundheitsministerium die Einführung einer lokalen Variante der DRGs, der Procedure-Related Groups (PRGs) basierten Vergütung. Die PRG-Reform eröffnete die Möglichkeit, die geschaffenen ökonomischen Anreize zu erforschen und zu untersuchen, wie sich diese auf die Aktivitäten der Krankenhäuser und die Überlegungen, Entscheidungen und das Verhalten des medizinischen Personals auswirken. Die Reform schaffte ein "natürliches Experiment", das einen Vergleich zwischen "vorher mit Tagespauschalen" und "nachher mit PRGs" auf verschiedenen Ebenen ermöglicht. Es erlaubt auch einen interessanten Vergleich zwischen der israelischen PRGs mit den DRG-basierten Vergütungssystemen anderer Länder. Zielsetzungen Diese Dissertation hat vier Hauptziele: 1. Die Analyse der Auswirkungen der PRG-Reform auf die Krankenhausaktivitäten, gemessen an der Anzahl der Patienten und der Verweildauer auf Stationsebene 2. Die Untersuchung der Auswirkungen der Einführung von PRG-basierten Vergütungen auf die durchschnittliche Verweildauer auf der Prozedurenebene 3. Die Untersuchung der Auswirkungen der PRG-Zahlungen aus der Perspektive der Krankenhausmitarbeiter (Manager und Ärzte). Insbesondere soll untersucht werden, welche ökonomischen Anreize die Reform schuf, wie sie die Aufnahme- und Behandlungsentscheidungen sowie die klinische Praxis beeinflusste, welche Veränderungen auftraten und wie Krankenhäuser als Organisationen auf die Vergütungsreform reagierten. 4. Die Untersuchung, wie Krankenhausfachkräfte klinische und ökonomische Überlegungen bei ihren Entscheidungen in zwei Ländern mit aktivitätsbezogenen Vergütungssystemen abwägen und miteinander in Einklang bringen. Methoden Ich habe verschiedene Methoden angewandt. Kapitel 5.1 und 5.2 basieren auf quantitativen Analysen und untersuchen den Effekt der Einführung von PRGs auf die Krankenhausaktivität, gemessen an der Anzahl der Patienten und der Aufenthaltsdauer. Wir analysierten stationäre Daten, die vom Gesundheitsministerium aus allen 29 öffentlichen Krankenhäusern in Israel für die Jahre 2005-2016 bereitgestellt wurden. In Kapitel 5.1 waren die Beobachtungseinheiten Krankenhausabteilungen. Wir verwendeten Difference-in-Difference-Analysen, wobei die Interventionsgruppe chirurgische Stationen waren, für die viele PRG-Codes zwischen 2010-2013 erstellt wurden, und die Kontrollgruppe chirurgische Stationen, für die keine PRG-Codes erstellt wurden. In Kapitel 5.2 waren die Einheit der Analyse 14 Prozeduren. Wir verwendeten einen Mixed-Effects-Duration-Analysis-Ansatz, um die streng nicht-negativen und rechtsschiefen Verweildauer-Daten (LoS) zu berücksichtigen. Wir haben uns für einen Bayes'schen Ansatz entschieden, um die relative Veränderung der LoS zu schätzen. Da die quantitative Analyse möglicherweise nicht alle Auswirkungen der Vergütungsreform erfasst, haben wir die Datenerhebung und -analyse durch die Anwendung eines qualitativen Ansatzes erweitert. In den Kapiteln 5.3 und 5.4 wurden die Perspektiven von Krankenhausfachleuten hinsichtlich der Auswirkungen der ökonomischen Anreize und Effekte der PRGs untersucht. Die Daten wurden durch halbstrukturierte Tiefeninterviews mit Krankenhausdirektoren (CEOs und CFOs), Chefärzten und Ärzten in fünf israelischen und fünf deutschen Krankenhäusern erhoben, die gezielt nach maximaler Variation ausgewählt wurden. Die Interviews fanden zwischen Dezember 2017 und August 2018 in Israel und zwischen März und August 2019 in Deutschland statt. Wir befragten 33 Krankenhausmitarbeiter aus Israel und 13 aus Deutschland. Wir verwendeten eine thematische Analyse und bezogen Intercoder-Reliabilität und Triangulation mit ein. Ergebnisse Die Ergebnisse aus Kapitel 5.1 zeigen, dass die Entlassungen auf den Stationen der Kontrollgruppe (chirurgische Stationen, für die kein neuer PRG-Code erstellt wurde) stärker zunahmen als auf den Stationen der Interventionsgruppe (chirurgische Stationen, auf denen viele neue PRG-Codes erstellt wurden). Eine verfeinerte Analyse jeder behandelten Station separat zeigt jedoch, dass die Entlassungen in einigen Stationen zunahmen, in anderen jedoch abnahmen. Die durchschnittliche Verweildauer (ALoS) nahm auf den Stationen der Interventionsgruppe stärker ab. Die Difference-in-Differences-Ergebnisse konnten keine Kausalität zwischen der PRG-Reform und den Veränderungen der stationären Aktivität nahelegen. Kapitel 5.2 zeigt, dass bei einer Verfeinerung der Analyseeinheit auf Prozeduren (anstelle von Stationen) die Veränderungen deutlicher sichtbar sind. Bei der Hälfte der analysierten Prozeduren ging der LoS zurück, insbesondere bei sechs von sieben urologischen Prozeduren. Bei diesen Prozeduren gab es eine durchschnittliche Reduzierung des LoS um 14%, die zwischen 11% und 20% lag. In Kapitel 5.3 berichteten die Krankenhausberufe, dass die Vergütungsreform zu organisatorischen Veränderungen wie erhöhter Transparenz und verbesserter Überwachung führte. Die Befragten berichteten auch über verschiedene Maßnahmen als Reaktion. Dazu gehörten (1) die Verlagerung von Aktivitäten in den Feierabend und die effizientere Nutzung von Operationssälen (OPs), um eine erhöhte chirurgische Aktivität zu ermöglichen; (2) die Reduzierung von Kosten durch Verkürzung der Verweildauer und Kostenbewusstsein bei der Beschaffung; und (3) die Steigerung der Erlöse durch verbesserte Kodierung und Auswahl von Verfahren. Die Befragten berichteten auch von moderierenden Faktoren, die die Auswirkungen der Reform reduzierten. Zum Beispiel erlaubten organisatorische Faktoren wie der öffentliche Charakter von Krankenhäusern oder die (Un-)Verfügbarkeit von Gesundheitsressourcen den Krankenhäusern nicht immer, die Anzahl der behandelten Fälle zu erhöhen. Auch widersprüchliche Anreize unterschiedlicher Vergütungsmechanismen oder die zu niedrig angesetzten Preise von bestimmten PRGs reduzierten die Anreize der Reform. Schließlich berücksichtigen Manager und Ärzte bei ihren Entscheidungen viele unterschiedliche Überlegungen, die die ökonomischen häufig überwiegen. Im Anschluss an die letzte Erkenntnis aus Kapitel 5.3 berichtet Kapitel 5.4 darüber, wie Krankenhausmitarbeiter in Israel und Deutschland als "duale Agenten" zwischen den unterschiedlichen Überlegungen abwägen. Der Fokus lag auf klinischen und ökonomischen Erwägungen und den verwendeten Strategien, um Dilemmata zwischen ihnen zu entschärfen. Krankenhausmitarbeiter berichten von vielen Situationen, in denen die Vergütung Anreize für eine angemessene Behandlung bietet und klinische und wirtschaftliche Überlegungen in Einklang stehen. Dies ist der Fall, wenn die Effizienz verbessert werden kann, z.B. durch die Eindämmung unnötiger Ausgaben oder die Spezialisierung auf bestimmte Verfahren. Für Situationen, in denen die klinischen und wirtschaftlichen Überlegungen nicht übereinstimmen, haben Krankenhausmitarbeiter eine Reihe von Strategien identifiziert, die dazu beitragen können, die gegensätzlichen Überlegungen in Einklang zu bringen. Diese Strategien beinhalten: 'Umgestaltung des Managements', wie z.B. die Planung der Behandlung im Voraus und die Verbesserung der Kodierung; und 'Reframing der Entscheidungsfindung', was die Arbeit mit Durchschnittswerten und die Entwicklung von Tool-Kits für die Entscheidungsfindung beinhaltet. Diskussion In dieser Dissertation habe ich die direkten und indirekten Auswirkungen von PRGs auf die Leistungserbringer untersucht, sowohl auf das Krankenhaus als Organisation als auch auf seine Fachkräfte. Anhand der Fallstudie der Krankenhausvergütungsreform in Israel analysierte ich die geschaffenen ökonomischen Anreize und die nachfolgenden Reaktionen auf verschiedenen Ebenen: der Station, dem Verfahren, dem Manager und dem Arzt. Die quantitative Analyse konnte keine Kausalität zwischen der PRG-Vergütungsreform und Veränderungen der stationären Aktivität auf der Stationsebene aufzeigen. Eine verfeinerte Analyse auf der Prozedurenebene fand jedoch bei der Hälfte der analysierten Prozeduren einen Rückgang der LoS. Dies könnte Ressourcen freigesetzt haben, um mehr Patienten zu behandeln, was die Wartezeiten reduziert haben könnte. Möglicherweise war es einfacher, die LoS bei den urologischen Prozeduren zu reduzieren, da diese ursprünglich relativ lange LoS aufwiesen. Faktoren, die die Auswirkungen der Reform, gemessen an der Anzahl der Patienten und der LoS, behindert haben könnten, sind nicht sachgerecht kalkulierte Preise und widersprüchliche Anreize, die durch andere, nebeneinander bestehende Komponenten der Krankenhausvergütung, wie z. B. Obergrenzen und rückwirkende Zuschüsse, geschaffen wurden. Angespannte Krankenhausressourcen könnten auch die Fähigkeit der Krankenhäuser, die LoS zu reduzieren, beeinträchtigt haben. Zweitens fand ich mit qualitativen Methoden heraus, dass die PRG-Zahlungen die organisatorische Dynamik der Krankenhäuser beeinflussten und die Entscheidungsfindung über die Aufnahme- und Behandlungspolitik veränderten. Die Ergebnisse dieser zweiten Analyse enthüllten auch mögliche Erklärungen für die (scheinbar) uneindeutigen Effekte der Vergütungsreform, die in der quantitativen Analyse berichtet wurden. Durch die Perspektiven von israelischen Krankenhausmitarbeitern aus verschiedenen Ebenen (CEOs, CFOs, Stationsleiter, Ärzte) verstanden wir, dass mögliche Effekte von vielen verschiedenen Faktoren wie organisatorische Eigenschaften, widersprüchliche Anreize und andere Überlegungen, die die wirtschaftlichen überwiegen, beeinflusst wurden. Diese Erklärungen können möglicherweise die Ergebnisse bestehender Evaluierungen von Vergütungsreformen in anderen Ländern erklären, in denen keine signifikanten Effekte festgestellt wurden. Schließlich habe ich gelernt, dass ein (scheinbarer) Konflikt zwischen ökonomischen und klinischen Erwägungen nicht zwangsläufig negativ ist, wenn es den Fachleuten gelingt, sie auszubalancieren und in Einklang zu bringen. Der Kontext ist wichtig, um festzustellen, ob die Überlegungen aufeinander abgestimmt sind oder nicht. Strategien zur Vereinbarkeit sind fragil und können je nach Kontext leicht gestört werden. Die Erstellung von Tool-Kits für eine bessere Entscheidungsfindung, die Planung des Behandlungsverlaufs im Voraus, die Arbeit mit Durchschnittswerten und interdisziplinäre Teams, die gemeinsam über Wege zur Verbesserung der Effizienz nachdenken, können dazu beitragen, die Dilemmata des Krankenhauspersonals zu mildern. Schlussfolgerungen und Empfehlungen für politische Entscheidungsträger Vergütungsreformen für Leistungserbringer wie Krankenhäuser müssen den gesamten Leistungserbringermarkt, die verfügbaren Ressourcen, andere - möglicherweise widersprüchliche - Vergütungskomponenten sowie die verschiedenen beteiligten Parteien und ihre Interessen berücksichtigen. Bei der Gestaltung und Umsetzung von Vergütungsreformen für Leistungserbringer muss die Politik auf moderierende Faktoren achten. Ökonomische Anreize sind wichtige Instrumente, die die Entscheidungsfindung von Krankenhausmitarbeitern beeinflussen, aber nicht die einzigen. Das Engagement für die Patienten, die Bedürfnisse des Managements und das Prestige sind weitere Überlegungen, die eine Rolle spielen. Als "duale Agenten" können Manager und Ärzte vor schwierigen Dilemmata zwischen diesen Überlegungen stehen. Entscheidungsträger und Manager können dazu beitragen, diese Dilemmata zu entschärfen, und die Fachkräfte dabei unterstützen, optimale klinische und wirtschaftliche Entscheidungen zu treffen.
Zahlungen für Ökosystemdienstleistungen (Payments for Ecosystem Services – PES) und auktionsbasierte Vergabeverfahren sind ein wichtiges und innovatives Instrument im Kampf gegen den fortwährenden Verlust von biologischer Vielfalt. Basierend auf einem Vertrag zwischen einem Leistungserbringer und einem öffentlichen oder privaten Leistungsempfänger, der die Naturschutzleistung entlohnt, können bestimmte Vorgaben der Landschaftspflege oder der agrarwirtschaftlichen Bearbeitung verbindlich festgelegt werden. Die Vorteile von PES liegen in dem direkten monetären Anreiz zur Bereitstellung von Naturschutzleistungen und zudem in der Möglichkeit, ein Niveau an Umweltschutz und –qualität jenseits des von der Umweltgesetzgebung sichergestellten Mindestniveaus zu implementieren. Der Nachteil liegt in der hohen Informationsasymmetrie in der Vertragsbeziehung, welche einerseits dem Umweltgut als Vertragsgegenstand und andererseits der Natur ökonomischen Handelns geschuldet ist. Thema dieser Dissertation ist die Analyse der interdependenten Beziehung von Kompetitivität und Vertragserfüllung und das Aufzeigen der Relevanz von Vertrauen und Reziprozität in Verträgen über Umweltgüter. Auf diese Weise leistet sie einen Beitrag zu der umfangreichen und multidisziplinären Literatur über Zahlungen für Ökosystemdienstleistungen und Naturschutzauktionen. Während der vergangenen 25 Jahre habe Praktiker und Wissenschaftler unser Verständnis der Funktionsweise von Ausschreibungen zur Allokation von Zahlungen für Ökosystemdienstleistungen konstant verbessert und erweitert. Ein Großteil der Forschungsaktivität war jedoch auf die Auktionsmetrik und das Bieterverhalten gerichtet, wohingegen die resultierende Vertragsbeziehung zwischen Programmverwaltern (den Käufern) und Landbesitzern (den Ausführenden) weitgehend unbeachtet blieb. Wie in dieser Dissertation bewiesen wird, ist jedoch genau diese Beziehung der Schlüssel für ein erfolgreiches marktbasiertes Naturschutzprogramm. In der vorliegenden Arbeit wird in drei Artikeln argumentiert, dass Vertrauen und Reziprozität für die Überwindung von asymmetrischer Information in kompetitiv alloziierten PES-Verträgen von herausragender Bedeutung sind. Anhand eines für diese Arbeit entwickelten, zweistufigen experimentellen Testszenarios wird der Entscheidungsprozess in der inversen Auktion und in der anschließenden Vertragserfüllung in der kontrollierten Laborumgebung simuliert. In einem ersten Experiment kann auf Basis dieses Untersuchungsdesigns gezeigt werden, dass die Informations- und Anreizkonstellation in Naturschutzauktionen ein erhöhtes Risiko für vorvertragliche adverse Selektion, opportunistisches Verhalten bei Vertragserfüllung und somit suboptimale Ergebnisse birgt. Das Marktversagen kann jedoch durch eine vertrauensstiftende Institution, wie zum Beispiel Kommunikation zwischen Käufern und Verkäufern, verhindert werden. Persönliche Interaktion veranlasst Marktteilnehmer ihr individuell-rationales Verhalten zugunsten einer sozial-verträglicheren Verhaltensweise zu ändern. Dabei entsteht ein erhebliches Potential für die Bilateralisierung der Vertragsbeziehungen. Ein zweites Experiment verdeutlicht jedoch, wie wichtig vertrauensbasierte Vertragsbeziehungen insbesondere in Bereitstellungsumgebungen sind, die stark von externen, stochastischen Einflüssen verzerrt werden können. Ohne das nötige Vertrauen bricht die Kooperation in einem derartigen Szenario fast vollständig zusammen. Schließlich lässt der systematische Vergleich der Ergebnisse aus beiden Experimenten in einem dritten Aufsatz keinen Zweifel daran, dass stabile Langzeitvertragsbeziehungen in auktionsbasierten Vertragsnaturschutzprogrammen gefördert und nicht verhindert werden sollten. Langzeitverträge sind randomisierten Kurzzeitverträgen aus der Perspektive des Naturschutzes aber auch hinsichtlich der Kosteneffektivität überlegen. Daher liegt eine wesentliche Herausforderung für Programmentwickler darin, einerseits die Bildung von ausreichend Sozialkapital zu ermöglichen und andererseits faire Markt- und Vergabestrukturen zu erhalten. ; Payments for ecosystem services (PES) and their allocation via competitive tendering processes is an important and innovative instrument in the battle against on-going biodiversity loss. Based on a contractual arrangement between a service provider and a private or public entity willing to buy the conservation service, favourable land management activities or extensive agricultural practices can be stipulated. The advantage of PES is the direct monetary incentive for conservation effort, as a public good, and the potential to achieve a level of environmental protection that exceeds the bottom line drawn by environmental legislation. Its disadvantage is the profound degree of information asymmetry within the contract relationship that results from using environmental goods as an asset and from the nature of economic decision-making. Analysing the interdependent relationship between competitiveness and compliance, and demonstrating the importance of trust and reciprocity in contracts for environmental goods, this thesis contributes to the rich and multidisciplinary literature on payments for ecosystem services, and conservation auctions in particular. During the past 25 years, practitioners, scholars and scientists have been constantly improving and expanding our understanding on the functioning of inverse auctions for allocating PES contracts. Research mainly focussed on the auction metrics and bidding behaviour, whilst the resulting contract relationships between programme managers as buyers and landholders as sellers have not been sufficiently addressed. However, as shown in this thesis, their relationship is the key to the success of a market-based conservation programme. In this thesis, three articles set out the argument that trust and reciprocity are relevant in overcoming problems of asymmetric information inherent to competitively allocated PES contracts. A two-stage experimental test scenario, developed for this purpose, simulates the decision-making process in the inverse auction market and the subsequent contract execution in the laboratory. Using this test design in a first experiment, it is demonstrated that conservation auctions bear a profound risk of adverse selection, moral hazard and, thus, suboptimal contract results. However, market failure can be effectively overcome by means of trust-building institutions, such as communication between sellers and buyers. Personal interactions induce market participants to change their individually rational behaviour in a more socially optimal way. However, the social benefit comes at the expense of a certain degree of market bilateralisation. A second experiment illustrates how crucially necessary trust-based contract relationships become if the contracting and provisioning environments are heavily distorted by external, stochastic influences. In this case cooperation almost entirely breaks down due to the lack of trust. Finally, comparing the results of these two experiments in a third article it becomes obvious that stable long-term contract relationships in auction-based PES programmes ought to be fostered and not be prevented. While, from a conservation point of view, stable and trust-based contract relationships are favourable to random short-term contracting, they are also shown to be more cost-effective in economic terms. This reveals a significant challenge for programme designers to provide sufficient opportunities to build social capital between contractors and maintain fair market structures.
Problems of accountability and inefficiency associated with traditional modes of public service delivery through centralised bureaucracies have led many countries to experiment with decentralisation, in an effort to increase control of service beneficiaries over the quality and quantity of service provision. In the context of developing countries, common proposals include decentralisation of service delivery to local governments, community participation, direct transfers to households (social funds), and contracting out delivery to private providers and NGOs, within a wide range of infrastructure services, such as water and sanitation, electricity, telecommunications, roads, and social services, including education, health and welfare programmes. Most of these proposals are associated with the 'paradigm' of participatory development, emphasising the importance of 'empowerment', and 'participation'. However, empirical research in many public service sectors has shown at best mixed results in terms of the success of these new modes of service delivery concerning both the quality and quantity of the services, equality in access, and ability to generate local and inclusive participation. In India, social service sector reform has been approached through a combination of decentralisation of the polity below the state level, and the delegation of state and central social service scheme implementation to both sub-state level local government institutions (LGIs) and lower tiers of the bureaucracy. In addition, many of the central schemes operate through state, district and block level implementation societies staffed with civil servants. Educational governance at the local level in all states is a joint exercise of the village council education committees and school-based committees such as the school management committee (SMC) and/or the Parent/Mother-Teacher-Associations (PTAs/MTAs). Madhya Pradesh has been one of the states which has been marching ahead in terms of the enactment of the 73rd and 74th Amendments to the Constitution, and belongs to those few states which at an early stage have devolved considerable powers to panchayati raj institutions (PRIs), and more recently, PTAs. This study aims to assess a) how the institutional setup distributes competences and regulates interaction between the different levels and agencies of governance, and b) how these interactions materialise at the local level, and if they fulfil expectations of improvement in efficiency and accountability in local public service delivery. To tackle these questions, an institutionalist approach to collective decision-making, which allows for both rational and normative motivations for participation (E. Ostrom), is combined with the concepts of capability and opportunity structure as developed by Amartya Sen, in order to extrapolate formal and informal institutional barriers to participations which individuals face in the context in which they operate. The case studies of five government primary and middle schools, located in the institutional context of a single block and district administration, were constructed around one central (PTA functioning) and three embedded units of analysis (institutional context, individual participation choices, and involvement of local governance institutions). The analysis of the data collected during field study, including numerous guideline-interviews with different stakeholders at different levels of governance, school-level data on student and teacher performance and PTA proceedings, and government orders, reveals that decentralisation in elementary education is strongly biased towards devolution of implementation against a lack of financial and planning autonomy. This systemic constraint is complemented by a lack of participation in local educational governance on part of parents due to a widespread lack of parental capabilities rooted in low socio-economic and educational status, a lack of congruence between the desired outcomes of parent involvement in schools on part of parents and teachers, and the inability of local level school governing bodies to enforce sanction in the event of deviance of any party involved in local educational governance. ; Mangelne Effizienz und Verantwortlichkeit der Leistungserbringer bei der Versorgung mit öffentlichen Gütern und Sozialtransfers durch zentralisierte Bürokratien haben Regierungen in entwickelten und sich entwickelnden Ländern zu einer fortschreitenden Dezentralisierung veranlasst. Ihr Ziel ist es, die Kontrolle der Leistungsempfänger über die Qualität und Quantität der erbachten Leistungen zu erhöhen. In den Entwicklungs- und Schwellenländern wurde das Streben nach Effizienz und Verantwortlichkeit oftmals kombiniert mit der Absicht, soziale Dienstleistungen zielgruppenorientiert zu gestalten, d.h. den Zugang benachteiligter Bevölkerungsgruppendie und ihre Teilhabe an Entscheidungsprozessen zu erhöhen. Dies sollte mittels unterschiedlicher Strategien wie der Übertragung der Verantwortung für die Erbringung öffentlicher Güter an die Kommunen, Bürgerbeteiligung, direkte Transfers and Haushalte, und die Auslagerung der Leistungserbringung an Privatunternehmen und NROs in unterschiedlichen Sektoren wie Gesundheit, Bildung, soziale Sicherung, lokaler Infrastruktur etc. erreicht werden. Empirische Studien haben jedoch gezeigt, dass diese neuen Modi der Erbringung staatlicher Sozialleistungen bestenfalls gemischte Ergebnisse hervorgebracht haben, sowohl in Bezug auf Qualität und Quantität der Leistung an sich, als auch bezüglich der Fähigkeit, Verteilungsgerechtigkeit und lokale Teilhabe zu generieren. Die Reform des Sozialwesens in Indien besteht aus einer Kombination von politischer Dezentralisierung unterhalb der Landesbene als auch der Delegation von Kompetenzen bei der Implementierung zentral- und bundesstaatlicher Sozialpolitik an die so entstandenen Distrikt-, Block- und Dorfräte und die unteren Ränge der Verwaltung. Lokale Bildungsgovernance ist gemeinsame Aufgabe der Schulkommittees der Dorfräte und der Schulgremien, so beispielsweise Management-Kommittees und Eltern-Lehrer-Vereinigungen. Madhya Pradesh ist einer der Bundesstaaten, die vergleichsweise schnell und erfolgreich bei der Dezentralisierung des Bildungssektors vorangeschritten sind, indem eine ganze Reihe von Kompetenzen per Gesetz und Verwaltungsverordnungen an die unteren Instanzen abgegeben wurden. Ziel der empirischen Studie war, herauszufinden wie a) die Kompetenzen innerhalb des institutionellen Gefüges verteilt sind und welche Mechanismen die Interaktionen zwischen unterschiedlichen Ebenen und Akteuren regulieren, und b) welche Formen diese Interaktionen auf lokaler Ebene tatsächlich annehmen und ob sie die unterstellten Effizienz- und Governance-Erwartungen erfüllen. Um sich diesen Fragen analytisch anzunähern wurde ein institutionalistischer Ansatz gewählt, der sowohl rationale als auch normative Handlungsmotivationen zuläßt (E. Ostrom). Dieser wurde mit Amartya Sen's Capability-Ansatz kombiniert, um sowohl formale und informelle Barrieren bei der Teilhabe an Entscheidungsprozessen, mit denen sich Individuen konfrontiert sehen, zu erfassen. Die fünf Fallstudien, staatliche Primar und Mittelschulen innerhalb einer gemeinsamen Block- und Distiktverwaltung, beinhalten eine zentrale Analyseeinheit (Funktionsfähigkeit der Eltern-Lehrer-Vereiningung als zentrale Instanz der Schulgovernance), und drei eingebettete Eineheiten (institutioneller Rahmen, individuelle Partizipations-entscheidungen, und Kooperation mit den Dorfräten). The analysis of the data collected during field study, including numerous guideline-interviews with different stakeholders at different levels of governance, school-level data on student and teacher performance and PTA proceedings, and government orders, reveals that decentralisation in elementary education is strongly biased towards Die Analyse der während der Feldforschung gesammelten Daten, die zahlreiche Leitfaden-Interviews mit lokalen 'stakeholdern' auf den unterschiedlichen Governance-Ebenen, schulspezifische Daten zu Schüler- und Lehrerleistung und Protokollen der Sitzungen der Eltern-Lehrer-Vereinigungen sowie Gesetzestexte und Verwaltungsvorschriften umfassen, hat jedoch deutlich gemacht, dass der Dezentralisierungsprozess im Elementarbilungssektor einseitig auf das Auslagern von Implementierungsaufgaben auf die unteren Ebenen der Governancestruktur ausgerichtet ist, bei gleichzeitiger Vernachlässigung der finanziellen Autonomie und der Planungs- und Entscheidungskompetenz. Diese systemische Einschränkung wird ergänzt von einer weit verbreiteten Partizipationsunwilligkeit der Eltern und lokaler Amtsträger. Demzugrunde liegen Faktoren wie der Mangel an 'Capabilities' innerhalb der Elterngemeinschaft aufgrund des niedrigen sozio-ökonomischen Status und mangelnder Bildung, dem Mangel an Übereinstimmung bezüglich der Ziele von Elternpartizipation zwischen den verschiedenen Akteuren, und der Unfähigkeit der beteiligten Gremien, Sanktionen gegen regelwidriges Verhalten an der Schulgovernance beteiligter Akteure durchzusetzen.
