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This essay discusses the main challenges of regionalized management in the Brazilian Unified Health System (SUS). An integrative literature review was carried out in the VHL, Lilacs, and SciELO databases, based on the following descriptors: "regionalização/regionalization," "Sistema Único de Saúde/Unified Health System," "Brasil/Brazil," and "federalismo/federalism." The search resulted in 54 articles, five doctoral theses, twelve book chapters and a master's thesis, published between 2006 and 2018, which dealt with the SUS regionalization policy. Among the main challenges of health regionalization, the tripartite federative organization of the system stood out, which makes it difficult to institutionalize inter-federative agreements and cooperation; fiscal limitations in scenarios of financial crisis in municipalities and states, and regional inequalities, which influence the distribution of health services, personnel, and technologies; mistakes in regional demarcation, which limit state coordination of municipalities; the relationships between social actors and federative entities that make up a social fabric with unequally distributed powers; political-administrative changes, which tend to weaken agreements and regional planning; and public private relationships, very influential in regional decisions, which collaborate to organize a health system centered on market interests. The SUS regionalization policy operates in an unstable and unpredictable political cycle. The literature indicates challenges to institutionalizing a regional policy that addresses the diversity of health regions. Further research on the SUS regionalization policy is suggested, especially in states that share a border and regions bordering with other countries. ; El objetivo de este ensayo es discutir los principales desafíos de la gestión regionalizada en el Sistema Único de Salud (SUS). Se realizó una revisión integradora de la literatura en las bases de datos BVS, Lilacs y SciELO, con base en los siguientes descriptores: regionalização/regionalization, Sistema Único de Saúde/Unified Health System, Brasil/Brazil y federalismo/federalism. Se incluyeron 54 artículos, cinco tesis doctorales, doce capítulos de libros y una tesis de maestría, publicados entre 2006 y 2018, sobre la política de regionalización del SUS. Entre los principales desafíos de la regionalización de la salud se destacaron la organización tripartita federativa del sistema, que dificulta la institucionalización de los acuerdos y la cooperación inter-federativa; limitaciones fiscales en escenarios de crisis financiera en municipios y estados, así como desigualdades regionales, que influyen en la distribución de servicios, personal y tecnologías de salud; errores en la demarcación regional, que limitan la coordinación estatal de los municipios; relaciones entre actores sociales y entidades federativas, que conforman un tejido social con poderes desigualmente distribuidos; cambios político-administrativos, que tienden a debilitar los acuerdos y la planificación regional; y relaciones público-privadas, muy influyentes en las decisiones regionales, que colaboran para organizar un sistema de salud centrado en los intereses del mercado. La política de regionalización del SUS opera en un ciclo político inestable e impredecible. Los estudios de revisión señalan desafíos para institucionalizar una política regional que aborde la diversidad de las regiones de salud. Se sugieren más investigaciones sobre la política de regionalización del SUS, especialmente en escenarios de países y estados limítrofes. ; O objetivo deste ensaio é discutir os principais desafios da gestão regionalizada no Sistema Único de Saúde (SUS). Realizou-se uma revisão integrativa da literatura nas bases de dados da BVS, Lilacs e SciELO, com base nos seguintes descritores: "regionalização/regionalization", "Sistema Único de Saúde/Unified Health System", "Brasil/Brazil" e "federalismo/federalism". Incluíram-se 54 artigos, cinco teses de doutorado, doze capítulos de livros e uma dissertação de mestrado, publicados entre 2006 e 2018, que tratavam da política de regionalização do SUS. Entre os principais desafios da regionalização da saúde, destacaram-se a organização federativa tripartite do sistema que dificulta institucionalizar acordos e cooperações interfederativas; as limitações fiscais em cenários de crise financeira de municípios e estados, bem como as desigualdades regionais, que influenciam a distribuição de serviços de saúde, pessoal e tecnologias; os equívocos de demarcação regional, que limitam a coordenação estadual dos municípios; as relações entre atores sociais e entes federativos que conformam uma trama social com poderes desigualmente distribuídos; as mudanças político-administrativas, que tendem a fragilizar as pactuações e o planejamento regional; e as relações público-privadas, muito influentes nas decisões regionais, que colaboram para a organização de um sistema de saúde centrado nos interesses de mercado. A política de regionalização do SUS opera num ciclo político instável e impredizível. Os estudos da revisão indicam desafios para institucionalizar uma política regional que atenda à diversidade das regiões de saúde. Sugerem-se novas investigações sobre a política de regionalização do SUS, especialmente em cenários de fronteiras entre países e estados.