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La tutela della salute è tra i compiti fondamentali che la Costituzione assegna alla Repubblica, secondo quanto disposto dall'art. 32, co. 1, Cost., per cui "la Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti". L'art. 32 Cost. é denso di significati. In una prima prospettiva, la norma conferisce ai singoli il diritto soggettivo alla salute, quale diritto a non subire lesioni della propria integrità psico-fisica. In una seconda prospettiva interessa il tema dell'assistenza sanitaria, dunque, prefigura un'azione pubblica per la tutela della salute, che postula interventi regolativi diretti a garantire alla collettività condizioni di vita adeguate dal punto di vista igienico-sanitario e a prevenire e rimuovere situazioni di compromissione della salute pubblica, prevedendo dunque, sia l'organizzazione che l'erogazione del servizio pubblico di assistenza sanitaria, volto a fornire ai singoli, prestazioni sanitarie di prevenzione, cura e riabilitazione. L'azione pubblica in campo sanitario ha origine, già in epoca molto antica, per finalità di difesa della salute pubblica sotto il profilo igienico-sanitario. L'assistenza sanitaria della collettività è divenuta, invece, funzione di pertinenza pubblica solo in epoca contemporanea, cioè con la trasformazione dello Stato in senso sociale. Inizialmente, infatti, il ricovero e la cura dei malati avvenivano per iniziativa di istituzioni private, soprattutto religiose, solo a partire dalla fine del diciannovesimo secolo e solo nei confronti degli indigenti o degli affetti da particolari malattie, l'intervento pubblico in campo sanitario assunse forma diretta ed obbligatoria, si parlò infatti della c.d. assistenza legale. Tale sistema vigente fino alla fine degli anni sessanta del secolo scorso, appariva piuttosto disorganico e frammentato, e incapace di assicurare la parità di trattamento nella tutela della salute tra i singoli cittadini, si evidenziava in particolare la necessità di attuare un compiuto sistema di sicurezza sociale e si prefigurava la realizzazione di un servizio sanitario nazionale, articolato nei comuni, nella province e nelle regioni, con prestazioni sanitarie estese a tutti i cittadini. All'attuazione di questi obiettivi si giunse tra il 1968 e il 1978, attraverso un processo riformatore intrecciato al contemporaneo processo di regionalizzazione. La prima tappa fu rappresentata dalla legge di riforma ospedaliera, la legge 12 febbraio 1968 n. 132, la c.d. Legge Mariotti fu creata la figura dell'ente ospedaliero, persona giuridica pubblica. Posto il superamento dei regimi di assistenza sanitaria di origine precostituzionale; venne poi avviato il trasferimento alle regioni a statuto ordinario, delle funzioni concernenti l'assistenza sanitaria e ospedaliera; venne disposta la soppressione degli enti mutualistici anche in conseguenza della grave crisi finanziaria, e infine, si giunse all'approvazione della legge 23 dicembre 1978 n.833 recante la riforma complessiva del sistema sanitario. Il servizio sanitario nazionale viene configurato come di pertinenza di tutti i livelli istituzionali, e cioè, non quale nuovo soggetto giuridico, ma quale modello organizzativo da ascrivere nel novero di una amministrazione nazionale. Nel corso del '900 e soprattutto negli ultimi decenni si è posta la necessità di una razionalizzazione e di una sistematica valutazione della qualità dei servizi sanitari allo scopo di migliorare costantemente pratiche professionali, organizzazione dei servizi e governo della sanità. In particolare, i decreti legislativi 502 del 1992 e 229 del 1999 hanno costituito riforme in senso stretto, volte al riordino della disciplina sanitaria e alla razionalizzazione del servizio sanitario nazionale. Questo lavoro si propone dunque di analizzare il Sistema Sanitario Nazionale, in considerazione degli interventi normativi che si sono susseguiti nel tempo, con particolare riferimento al sistema dell'accreditamento, che implica una forte partecipazione e si struttura come un'attività di autoregolazione del sistema sanitario finalizzata al miglioramento continuo, attraverso la logica dell'apprendimento organizzativo. L'accreditamento è il processo/procedura attraverso la quale un organismo autorizzato rilascia formale riconoscimento che una organizzazione o una persona ha la competenza per svolgere uno specifico compito. Tale processo tende a garantire assistenza sanitaria di buona qualità ed efficienza organizzativa e comporta la definizione di standard e processi di verifica esterna per valutare l'aderenza ad essi delle organizzazioni sanitarie. Alla luce della normativa vigente l'accreditamento è oggi il momento centrale di un procedimento tecnico-amministrativo complesso, che il D.lgs. n. 229/1999 ha ridefinito articolandone lo svolgimento in quattro distinte fasi: 1)l'autorizzazione alla realizzazione delle strutture sanitarie; 2)l'autorizzazione all'esercizio delle attività sanitarie; 3)l'accreditamento; 4)gli accordi contrattuali. Si è ritenuto opportuno affrontare poi, una ricognizione sullo stato dell'arte dei sistemi di accreditamento regionali. Il processo di introduzione dell'accreditamento nel Servizio Sanitario Nazionale, annunciato nel 1992 col D.lgs 502/92, successivamente articolato e specificato nel 1997 col D.P.R. 14/97 e nel 1999 col D.lgs. 229/99, e poi affidato alle Regioni, anche in forza delle modifiche costituzionali intercorse nel 2001 (Riforma Titolo V della Costituzione), si configura oggi come sommatoria di sistemi regionali. Dall'analisi condotta emerge con chiarezza che l'attività principale di definizione delle regole di accreditamento, la gestione delle procedure amministrative e di quelle di controllo risultano concentrate nelle amministrazioni regionali; non sono neppure rari i casi in cui un significativo ruolo è esercitato dalla Giunta regionale. Le Regioni Italiane hanno disciplinato gli istituti dell'autorizzazione e dell'accreditamento istituzionale seguendo percorsi differenti, infatti possiamo individuare: 1)Sistemi in fase di perfezionamento: è il caso delle Regioni che hanno già messo a regime gli istituti e si accingono a migliorare e affinare il sistema, come la Toscana, l'Emilia Romagna e la Lombardia. 2)Sistemi in fase di progressione o rilancio: le Regioni hanno posto nuovamente la loro attenzione sul tema dell'accreditamento, approvando una nuova normativa in materia, come Abruzzo, Basilicata, Calabria, Friuli Venezia Giulia, Marche, Piemonte, Sicilia, Sardegna, Valle d'Aosta e la Provincia Autonoma di Bolzano. 3) Sistemi in fase di "attesa": in questa categoria rientrano quelle Regioni che, dall'analisi documentale, non risultano attive riguardo, ci si riferisce a Campania, Lazio, Liguria, Molise, Puglia, Umbria, Veneto e la Provincia Autonoma di Trento. Particolarmente interessante è poi il settore dell'assistenza socio-sanitaria, identificata dal D.lgs. n.502/1992 s.m.i., in un insieme di attività atte a soddisfare, con percorsi assistenziali integrati, bisogni di salute della persona che richiedono unitariamente prestazioni sanitarie e azioni di protezione sociale in grado di garantire, anche nel lungo periodo, la continuità tra le azioni di cura e quelle di riabilitazione. Il sistema dell'accreditamento nella complessa area sociosanitaria, deve sapersi rapportare ai percorsi assistenziali per orientare il sistema verso gli aspetti qualitativi dell'integrazione e della continuità delle cure, e per costruire un sistema elastico capace di rispondere alle mutate esigenze di salute mantenendo pur sempre standard di qualità elevati. L'impostazione di cui al D.lgs. n. 502/92 e modificazioni, ha portato allo sviluppo di modelli regionali notevolmente diversi tra loro. In particolare, nell'ambito socio-sanitario, alcune Regioni hanno disciplinato unitariamente le modalità per l'accreditamento sanitario e socio-sanitario, mentre altre hanno scelto di tenere distinti i due ambiti, prevedendo procedure diversificate per il sanitario e il sociosanitario. Alcune Regioni hanno poi deciso di attribuire esclusivamente al settore sociale e dei servizi alla persona, gli aspetti dell'autorizzazione e dell'accreditamento delle strutture socio-sanitarie. Dal quadro descritto emerge come il sistema di accreditamento istituzionale del nostro Paese abbia ormai visto la definizione, almeno per linee essenziali, di tutti i suoi elementi costitutivi. L'istituto dell'accreditamento deve essere adottato quale elemento dinamico all'interno di un 'sistema qualità' effettivamente strutturato, la bontà del quale non può che essere verificata attraverso la misurazione degli esiti finali dell'assistenza. L'accreditamento quindi non interessa il singolo professionista operante nella struttura, ma analizza il sistema "azienda" nel suo insieme. Una struttura che abbia buoni specialisti, ma attorno ai quali non vi siano un'adeguata organizzazione, le giuste attrezzature, il necessario confort, non potrà essere accreditata fra gli erogatori di servizi sanitari. Viene quindi posto in essere un processo di autovalutazione e di miglioramento continuo: scrivere ciò che si intende fare, fare quello che si è scritto, verificare se lo si è fatto e infine pensare a migliorarlo. In questi quattro punti c'è tutto il senso del processo di accreditamento. Il fine ultimo è la soddisfazione del cittadino ed il miglioramento complessivo della prestazione qualitativa.