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ZusammenfassungEine 21-jährige Patientin hatte seit Jahren ein pigmentiertes "Muttermal" an der Schulter, das sie von einem Dermatologen mit einem Laser entfernen ließ. Ein Jahr später bildete sich erneut eine Pigmentierung an der gelaserten Stelle. Unter dem Verdacht auf ein malignes Melanom wurde die Läsion exzidiert; die Dermatohistologie bestätigte ein ulzeriertes malignes Melanom, Clark-Level IV, max. Tumordicke nach Breslow 2,4 mm. Nachdem eine Sentinel-Lymphnode-Biopsie der Axilla zunächst unauffällig war, stellte sich die Patientin nach wenigen Monaten wegen Kieferschmerzen vor, wobei sich eine osteolytische Metastase in der Mandibula zeigte. Das weitere Staging ergab multiple pulmonale, hepatische, mediastinale und weitere ossäre Metastasen. Unter einer Therapie mit Dabrafenib und Trametinib kam es nach kurzzeitiger Besserung zu einem nicht beherrschbaren Hirnödem mit Exitus letalis.In Anbetracht des tragischen Krankheitsverlaufes stellt sich die Frage nach der Vereinbarkeit der primären Lasertherapie von Pigmentmalen mit dem dermatologischen Facharztstandard. Risiken durch die Lasertherapie melanozytärer Naevuszellnaevi betreffen die mögliche Fehldiagnose eines malignen Melanoms als Naevus, welches nach Lasertherapie aufgrund des destruierenden Verfahrens nicht dermatohistologisch untersucht werden kann, die möglicherweise unvollständige Entfernung von Naevuszellen, die im Folgenden maligne entarten können, und Schwierigkeiten der klinischen Nachbeobachtung einer Läsion nach Laserung. Dysplastische Naevi sollten daher keinesfalls destruierend mit einer Lasertherapie entfernt werden; Leitlinien raten auch von einer Laserbehandlung melanozytärer Naevi ab und empfehlen, sollte einem entsprechenden Patientenwunsch doch gefolgt werden, zumindest eine Stanzbiopsie zur Diagnosesicherung durchzuführen. Ein Verzicht auf diese empfohlene diagnostische Absicherung könnte einen Befunderhebungsfehler mit der möglichen Folge einer Beweislastumkehr darstellen.

ZusammenfassungBei einer pflegebedürftigen Patientin mit chronischer Niereninsuffizienz und Psoriasis vulgaris wurde durch ihre Hautärztin eine Therapie mit Methotrexat verordnet. Die Laborkontrollen sollten über die Hausärztin erfolgen; diese wurden jedoch erst für einen Monat später vereinbart. In der Zwischenzeit hatte der Pflegedienst bereits die erste Methotrexat-Injektion durchgeführt, wonach es zu einer Verschlechterung des Hautzustandes und Schleimhautbeschwerden bei der Patientin kam. Die Hautärztin wies die Patientin daraufhin in eine dermatologische Klinik ein; vorher wurde vom Pflegedienst jedoch eine zweite Methotrexat-Dosis verabreicht. In der Hautklinik wurde aufgrund des Befundes einer erosiven Stomatitis und Vulvitis, einer ausgeprägten Leukopenie und Thrombozytopenie und des Verdachtes auf akutes Nierenversagen eine Methotrexat-Intoxikation diagnostiziert. Die Patientin verstarb wenige Tage später an einem Multiorganversagen.Methotrexat ist zur Induktionstherapie bei mittelschwerer bis schwerer Psoriasis vulgaris zugelassen. Zu den Gegenanzeigen einer Methotrexat-Therapie zählt nach Leitlinie und Fachinformation eine Niereninsuffizienz; ferner sind Laborkontrollen individualisiert vor der Behandlung, nach einer Woche und nach 6 Wochen und danach alle 6–12 Wochen durchzuführen. Unter arzthaftungsrechtlichen Aspekten dürfte der Einsatz von Methotrexat zur Behandlung einer Psoriasis inversa bei einer betagten Patientin mit Niereninsuffizienz als grober Behandlungsfehler zu bewerten sein; die Nichtdurchführung empfohlener Laborkontrollen ist als Befunderhebungsfehler zu werten. Die Fehleranalyse zeigt allerdings, dass der tragische Verlauf der Methotrexatintoxikation bei besserer Kommunikation zwischen den beteiligten Ärzten und Pflegenden möglicherweise hätte verhindert werden können.

ZusammenfassungUm die Patientensicherheit in der Dermatologie zu verbessern, gilt es, "vermeidbare unerwünschte medizinische Ereignisse", definiert als "Patienten schadende Vorkommnisse, die eher auf der Behandlung als auf der Erkrankung selbst beruhen und die durch einen Fehler verursacht sind", zu minimieren. Bereits die Problemwahrnehmung von möglichen Behandlungsfehlern ist dabei ein wichtiger erster Schritt. Diese Bewusstseinsschärfung geschieht wesentlich dadurch, dass alle Aspekte der Patientensicherheit in die ärztliche Aus- und Weiterbildung sowie in Fortbildungen integriert werden. Für die tägliche Praxis von medizinischen Einrichtungen spielt nach den Vorgaben des Gesetzgebers das Qualitätsmanagement eine wesentliche Rolle, in dem die Patientensicherheit als eine Priorität Berücksichtigung findet. Diese Qualitäts- und Sicherheitsorientierung muss als Führungsaufgabe verstanden werden, der auch angesichts konkurrierender, insbesondere ökonomischer, Unternehmensziele Vorrang einzuräumen ist. Mit der obligatorischen Einführung von Patientensicherheitsbeauftragten in Krankenhäusern, wie aktuell in Hessen erfolgt, kann dem Thema im Klinikmanagement eine wichtige Stimme verliehen werden. Neben der zu fördernden Patientenpartizipation am Behandlungsprozess auch bez. der Patientensicherheit ergeben sich gerade auch in der Dermatologie erhebliche Potenziale durch die Digitalisierung des Gesundheitswesens (e-Health). Auch wenn diese eigene Risikopotenziale beinhaltet, könnte sie zur Diagnose-, Therapie- und Koordinations- und Kommunikationssicherheit in der Dermatologie beitragen.

ZusammenfassungMedizinethisch ist der Arzt nach dem "Nil nocere"-Prinzip verpflichtet, einem Patienten durch eine Behandlung zu nutzen und nicht zu schaden, auch wenn die Behandlung erfolglos sein mag. Das ärztliche Haftungs- und Berufsrecht fordert, dass eine Behandlung nach dem Standard eines sorgfältigen Facharztes zu erfolgen hat. Gleichwohl kommt es in Kliniken und Praxen immer wieder zu "vermeidbaren unerwünschten medizinischen Ereignissen", die definiert sind als "Patienten schadende Vorkommnisse, die eher auf der Behandlung als auf der Erkrankung selbst beruhen und die durch einen Fehler verursacht sind". Patientensicherheit als in der Medizin erstrebenswertes Handlungsziel bedeutet die Minimierung derartiger unerwünschter Ereignisse. Dies setzt voraus, dass unerwünschte Ereignisse und die zu ihnen führenden Risikosituationen erfasst und analysiert werden; dafür eignen sich Register wie "Critical Incidence Reporting Systems" (CIRS) und die Fälle der Gutachterkommissionen bei den Landesärztekammern. Die Analyse von Gutachten zu Behandlungsfehlervorwürfen gegen Dermatologen ergab, dass nicht operative Therapiefehler an der Spitze der bestätigten Fehler stehen, gefolgt von Diagnostikfehlern und operativen Therapiefehlern. Aus diesen Erkenntnissen können konkrete Empfehlungen für Initiativen zur Verbesserung der Patientensicherheit in der Dermatologie abgeleitet werden.

ZusammenfassungZum 01. 01. 2021 tritt eine weitreichende Reform des Berufskrankheitenrechts in Kraft, wonach der sog. "Unterlassungszwang" als Voraussetzung für die Anerkennung einer Berufskrankheit abgeschafft wird. Die Berufskrankheit (BK) Haut Nr. 5101 wird daher neu definiert als "schwere oder wiederholt rückfällige Hauterkrankungen"; ob die Hauterkrankung zur Unterlassung der hautgefährdenden Tätigkeit zwingt und diese unterlassen wurde oder ob Versicherte ihre Tätigkeit fortführen, ist für die Anerkennung einer BK 5101 nicht mehr von Belang. Sind die Voraussetzungen der Schwere und/oder der wiederholten Rückfälligkeit gegeben, ist eine BK-Anzeige zu erstellen und, nach geplanter Ergänzung des Vertrags Ärzte-Unfallversicherungsträger, gleichzeitig ein Hautarztbericht zu erstatten. Mit einer größeren Zahl anerkannter Fälle einer BK 5101 ist zu rechnen; für diese Versicherten besteht dann ein lebenslanges Anrecht auf die dermatologische Versorgung der BK-Folgen durch die Gesetzliche Unfallversicherung und ggf. auch auf eine Rentenzahlung. Zumindest für die Fälle von leichten beruflichen Hauterkrankungen behält das seit 1972 bewährte Hautarztverfahren weiterhin seine Bedeutung.Keine Änderungen ergeben sich 2021 für die Berufskrankheiten Nr. 5102 (Hautkrebs durch PAK) und 5103 (Plattenepithelkarzinome und multiple aktinische Keratosen durch solare UV-Strahlung). Neue Erkenntnisse ergaben sich jedoch für UV-bedingte Basalzellkarzinome (BZK). In einer jüngst publizierten großen multizentrischen Fall-Kontroll-Studie konnte gezeigt werden, dass bei Personen mit hoher beruflicher UV-Exposition ein mehr als 2-fach signifikant erhöhtes Risiko für BZK an beruflich UV-exponierten Körperlokalisationen besteht. Damit ist für diese Personengruppe das sog. "Verdoppelungsrisiko" nachgewiesen, und auf der Basis dieser neuen Erkenntnisse ist die Meldung entsprechender Fälle mit einer BK-Anzeige nach § 9 Abs. 2 SGB VII möglich.

ZusammenfassungEin Hautarzt führte bei einem Patienten 2 Sitzungen einer photodynamischen Therapie zur Behandlung eines Basalzellkarzinoms an der rechten Wange durch. 3 Jahre später wurde der Kläger wegen des Verdachts eines Rezidivs an der rechten Wange ambulant operiert; es waren Nachoperationen erforderlich. Der Patient machte zivilgerichtlich Schadensersatz sowie ein Schmerzensgeld mit der Begründung geltend, er sei nicht über Behandlungsalternativen zur photodynamischen Therapie aufgeklärt worden und diese Therapie habe nicht dem fachmedizinischen Standard entsprochen. Während das zuständige Landgericht seine Klage ablehnend beschied, gab das Oberlandesgericht der Berufung statt und hielt fest, dass ein Behandlungsfehler darin liegt, wenn ein Arzt nicht die Therapie der 1. Wahl, den sog. "Golden Standard", sondern die Therapie der 2. Wahl anwendet. Verlässt der Arzt den "Goldstandard", ohne den Patienten hierauf hinzuweisen, so handelt er unverständlich und nicht mehr nachvollziehbar und damit grob fehlerhaft, wenn der Patient bereits zur Durchführung der Therapie der 1. Wahl entschlossen war. Dies führte im vorliegenden Fall zur Beweislastumkehr für die Kausalität des vom Patienten beklagten Gesundheitsschadens.

ZusammenfassungEin Hautarzt führte bei einem Patienten wegen suspekter Hautveränderungen an der rechten Schulter und im Bereich des Nackens Biopsien durch. Der Pathologie-Befund ergab für die Hautveränderung an der rechten Schulter ein fortgeschrittenes und ulzeriertes invasives superfiziell spreitendes malignes Melanom (SSM) und für die im Bereich des Nackens vorgefundene Hautveränderung ein fortgeschrittenes solid-adenoides Basalzellkarzinom. Der Patient unterzog sich daraufhin einem unter Vollnarkose durchgeführten operativen Eingriff zur Entfernung der Hautveränderung an der Schulter (Nachexzision mit Sicherheitsabstand von 2 cm und Sentinel-Lymphonodektomie axillär). Da der Patient bereits zu diesem Zeitpunkt eine Vertauschung der zuvor entnommenen Gewebeproben vermutete, erfolgte im Rahmen dieses Eingriffs auf seinen ausdrücklichen Wunsch zugleich eine Re-Biopsie der Hautveränderung im Bereich des Nackens. Während die Exzision im Bereich der Schulter einen tumorfreien Befund ergab, bestätigte die Re-Biopsie am Nacken den Nachweis von Tumorzellverbänden im Sinne eines malignen Melanoms und damit den Verdacht auf Verwechslung der Präparate. Das zuständige Landgericht gab seiner Klage auf Schmerzensgeld statt und hielt fest, dass die verwechslungssichere Aufbewahrung, Etikettierung und Versendung von Patienten entnommenen Gewebeproben ein sog. vollbeherrschbares Risiko ist. Für voll beherrschbare Risiken gilt eine Beweislastumkehr, d. h. der Arzt muss beweisen, dass kein Behandlungsfehler vorlag. Zur Vermeidung von Vertauschungen dermatopathologischer Proben sollten alle Prozessschritte der Biopsieentnahme, des Versandes und der Verarbeitung analysiert und in einem Qualitätsmanagement-Dokument festgehalten werden.

ZusammenfassungEine 41-jährige Patientin konsultierte eine Hautärztin wiederholt wegen einer nach einer Schwangerschaft aufgetretenen Melanom-verdächtigen Pigmentläsion im Bereich der Schulter; die Hautärztin vermerkte die Differenzialdiagnose eines malignen Melanoms, führte aber erst nach 2 Jahren eine Biopsie durch, die ein Melanom ergab (3,3 × 2,3 cm großes superfiziell spreitendes malignes Melanom mit Regression und Ulzeration sowie Satellitenmetastasen).Sowohl die von der Patientin angerufene Gutachterkommission bei der zuständigen Ärztekammer als auch das Landgericht, an dem die Patientin eine Arzthaftungsklage gegen die Hautärztin erhob, als auch schließlich das Oberlandesgericht als Berufungsinstanz bestätigten einen vorwerfbaren Behandlungsfehler der Hautärztin, da die Unterlassung einer Biopsie nicht dem Facharztstandard entsprochen habe. Aufgrund des Befunderhebungsfehlers trat eine Beweislastumkehr für die bei der Patientin aufgetretenen Gesundheitsschäden ein.Auch unter Einsatz zusätzlicher diagnostischer Verfahren wie der Dermatoskopie verbleibt eine diagnostische Ungewissheit bei einem Teil von Pigmentläsionen und das Vorliegen eines malignen Melanoms kann in diesen Fällen nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden. Diese Ungewissheit sollte mit dem Patienten besprochen und darauf hingewiesen werden, dass eine definitive diagnostische Klärung unklarer Pigmentveränderungen eine Exzision oder Biopsie der Läsion erforderlich macht mit der potenziellen Konsequenz, einen negativen dermatopathologischen Befund zu erhalten und damit retrospektiv eine "Übertherapie" durchgeführt zu haben. Im Sinne der Einhaltung des Facharztstandards ist diese "Übertherapie" anzuraten, da die mit einer im Nachhinein als unnötig beurteilten Exzision einhergehenden Folgen wie eine Narbenbildung geringer wiegen als die Diagnoseverspätung beim malignen Melanom. Die Entscheidung des Patienten für oder gegen eine Exzision oder Biopsie sollte zur Vermeidung haftungsrechtlicher Konsequenzen schriftlich dokumentiert werden.

ZusammenfassungEin Patient hatte die Zahlung der Arztrechnung eines Dermatologen verweigert, weil er die Exzision eines "bedenklichen" Naevuszellnaevus am Rücken mit Deckung des Defektes mittels Verschiebelappenplastik als unangemessen groß bemängelte. Erst nach 5 Jahren klagte er auf Schadensersatz und Schmerzensgeld beim zuständigen Landgericht, das die Klage mit Hinweis auf die zwischenzeitlich eingetretene Verjährung ablehnte. Im Berufungsverfahren gab das Oberlandesgericht der Klage jedoch statt und stellte fest, dass es behandlungsfehlerhaft sei, wenn ein Hautarzt ein Muttermal von 5 mm im Durchmesser entfernt und die Wunde mittels einer Lappenplastik so verschließt, dass es zu einer Narbenlänge von 16 cm kommt. Auch beginnt die Verjährungsfrist nach einem Behandlungsfehler erst dann, wenn der Patient als medizinischer Laie Kenntnis von Tatsachen erlangt, aus denen sich ergibt, dass der Arzt von dem üblichen ärztlichen Vorgehen abgewichen war oder Maßnahmen nicht getroffen hatte, die nach ärztlichem Standard zur Vermeidung oder Beherrschung von Komplikationen erforderlich gewesen wären.Leitliniengerecht sollten Dermatologen in einem zweizeitigen Vorgehen klinisch suspekte Naevuszellnaevi eng umschrieben exzidieren und erst bei Vorliegen eines dermatohistologisch nachgewiesenen malignen Melanoms eine Nachexzision mit den empfohlenen Sicherheitsabständen je nach der Tumordicke nach Breslow von 1 – 2 cm und dann entsprechend erforderlicher Defektdeckung durchführen.

ZusammenfassungDie 95-jährige Geschichte der Universitäts-Hautklinik Jena ist nicht nur eine Geschichte dermatologischer Leistungen in Krankenversorgung, Forschung und Lehre. Sie ist auch eine Geschichte der Menschen, die diese Leistungen unter 3 politischen Systemen in Deutschland erbrachten und die Klinik gestalteten. Im historischen Rückblick wird deutlich, dass maßgebliche Repräsentanten der Klinik während des Nationalsozialismus in dessen Unrechtsregime verstrickt waren. Dies sollte Mahnung für nachgeborene Generationen sein, über ihre unmittelbare Verantwortung für die akademische Dermatologie hinaus wachsam zu bleiben gegenüber Einschränkungen von ärztlicher Freiheit und Grundrechten, aktuell durch die zunehmende Dominanz der Ökonomie in der Medizin.

ZusammenfassungDie Begutachtung ist neben der Prävention, der Diagnostik und der Therapie wesentlicher Teil des Spektrums der Aufgaben des Berufsdermatologen. Sie setzt neben fundierten dermatologischen und allergologischen Kenntnissen spezielles Wissen zum Berufskrankheitenrecht voraus. Als berufsdermatologischer Gutachter ist ein Arzt nicht kurativ tätig, sondern unterstützt den Träger einer gesetzlichen Unfallversicherung oder ein Sozialgericht in der Ermittlung rechtlich wesentlicher Sachverhalte. Die gutachterliche Neutralität erfordert es, mögliche Befangenheiten zu erkennen und zu vermeiden. Die "Bamberger Empfehlungen" der Arbeitsgemeinschaft für Berufs- und Umweltdermatologie (ABD) unterstützen die Qualitätssicherung in der berufsdermatologischen Begutachtung ebenso wie die Seminare und Qualitätszirkel zum Erwerb und Erhalt des ABD-Zertifikats "Berufsdermatologie".