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Abstract. Background: Suicide is a leading cause of mortality in prisoners worldwide, yet empirical data on this matter are lacking in Belgium. Aims: This study sought to describe characteristics associated with a consecutive series of suicides in Belgian prisons from 2000 to 2016 inclusive, in order to inform suicide prevention strategies. Method: All documented cases of suicide ( N = 262) were reviewed using a standardized assessment checklist. Official records were abstracted for prisoners' sociodemographic, criminological, and clinical information, as well as for suicide-related characteristics. Results: Over the 17-year study period, suicides accounted for one third of all deaths in Belgian prisons. The average annual suicide rate in Belgium from 2000 to 2016 was 156.2 per 100,000 prisoners. Examination of all cases highlights both individual (psychiatric disorders and a history of suicide attempt) and situational (the early period of incarceration, interfacility transfers, and placement in solitary confinement) factors common in many prison suicides; some of them amenable to (clinical) management, which presents several potential avenues for suicide prevention. Limitations: Given the absence of a matched control group, no conclusions could be ascertained regarding risk factors. Conclusion: Suicide is a common, preventable cause of death among prisoners in Belgium. The results underscore the timely need for national standards and guidelines for suicide prevention in Belgian prisons.

Background: For more than 30 years, drug consumption rooms (DCRs) have been implemented in Western countries. DCRs are supported by a large body of evidence about public safety and public health effectiveness. However, a political consensus has never been achieved in Belgium on amending the existing law that explicitly penalises the supply of a room for facilitating drug use. Despite this adverse legal and policy framework, a DCR opened in the city of Liège in 2018. In this case report, we applied the theoretical framework proposed by Shiffman and Smith for policy agenda setting, in order to describe and assess how political and legal barriers were overcome in the process of opening the DCR. Case presentation: For some years, fieldworkers and some city policymakers argued for DCR implementation in Belgium, but without gaining the support of the national authorities, mainly for ideological reasons. In order to address this debate, a feasibility study of DCR implementation in Belgian cities was commissioned. At the national level, an institutional debate took place about the political responsibility for DCRs as a public health intervention, as health care is mainly a matter of regional policy. The lack of consensus led to a situation of political deadlock. Meanwhile, the publication of the study report and the context of local elections offered an opportunity for Liège authorities to reignite the local debate on DCRs. At the local level, law enforcement, care professionals, residents, users, and the press were all involved in the implementation process. Therefore, a local consensus was formed and despite the absence of any national legal change, the DCR opened 1 month before the local elections. It has been working without major medical or legal incident since then. Incidentally, the mayor of Liège was re-elected. Conclusions: Although the lack of a legal framework may engender instability and affect longer-term effectiveness, the DCR implementation in Liège was successful and was based on a local consensus and effective communication rather than on an appropriate legal framework. The experience provides lessons for other cities that are considering opening a DCR despite an adverse legal and political context.

Background: For more than 30 years, drug consumption rooms (DCRs) have been implemented in Western countries. DCRs are supported by a large body of evidence about public safety and public health effectiveness. However, a political consensus has never been achieved in Belgium on amending the existing law that explicitly penalises the supply of a room for facilitating drug use. Despite this adverse legal and policy framework, a DCR opened in the city of Liège in 2018. In this case report, we applied the theoretical framework proposed by Shiffman and Smith for policy agenda setting, in order to describe and assess how political and legal barriers were overcome in the process of opening the DCR. Case presentation: For some years, fieldworkers and some city policymakers argued for DCR implementation in Belgium, but without gaining the support of the national authorities, mainly for ideological reasons. In order to address this debate, a feasibility study of DCR implementation in Belgian cities was commissioned. At the national level, an institutional debate took place about the political responsibility for DCRs as a public health intervention, as health care is mainly a matter of regional policy. The lack of consensus led to a situation of political deadlock. Meanwhile, the publication of the study report and the context of local elections offered an opportunity for Liège authorities to reignite the local debate on DCRs. At the local level, law enforcement, care professionals, residents, users, and the press were all involved in the implementation process. Therefore, a local consensus was formed and despite the absence of any national legal change, the DCR opened 1 month before the local elections. It has been working without major medical or legal incident since then. Incidentally, the mayor of Liège was re-elected. Conclusions: Although the lack of a legal framework may engender instability and affect longer-term effectiveness, the DCR implementation in Liège was successful and was based on a local consensus and effective communication rather than on an appropriate legal framework. The experience provides lessons for other cities that are considering opening a DCR despite an adverse legal and political context.

[English version below] Les usagers de drogues illicites (UDI) font l'expérience d'un vaste ensemble de dommages liés à cette consommation de drogues. Dans le monde entier, les Etats ont, depuis de nombreuses années, développé diverses options politiques en matière de drogues qui visent à réduire de tels dommages, lesdites politiques de Réduction des risques (Csete et al., 2016; Strang et al., 2012). Cette composante désigne les politiques, les programmes et les pratiques visant principalement la réduction des conséquences négatives connexes à l'usage de drogues psychoactives, légales ou illégales, sur les plans sanitaire, social et économique, sans pour autant viser la réduction de la consommation elle-même. La Réduction des Risques est basée sur un modèle de santé publique dont l'objectif premier est d'améliorer l'état de santé et de bien-être des usagers de drogues tout en réduisant les dommages pour la population et la société. Il s'agit donc d'un complément aux approches qui visent la prévention et la réduction de l'usage de drogues en général (EMCDDA, 2010). Des organisations internationales considèrent les interventions de Réduction des risques comme des good practices. Celles-ci incluent les traitements de substitution aux opiacés, les programmes d'échange et d'accès aux seringues et aux aiguilles, ou les traitements par délivrance d'héroïne contrôlée. L'une des interventions spécifiques de Réduction des Risques sont les salles de consommation à moindre risque (SMCR), que l'on définit comme des lieux reconnus légalement, offrant un environnement hygiéniquement sûr, où des individus peuvent consommer les drogues qu'ils ont obtenues préalablement, sans jugement moral, et sous la supervision d'un personnel qualifié. Bien que les SMCR peuvent varient quant à leurs procédures opérationnelles et leurs modèles de fonctionnement, leurs objectifs sont similaires. La finalité générale des SMCR est d'entrer en contact avec les populations d'UDI les plus à risque et de répondre à leurs problèmes, principalement les usagers injecteurs et ceux qui consomment en public. Pour cette population, les SMCR visent à réduire les risques de transmission d'infections, ainsi qu'à diminuer les problèmes de morbidité et de mortalité liés aux overdoses et aux autres dommages associés à l'usage de drogues en milieu non-hygiénique ou peu sûr. En plus de ces objectifs sanitaires, les SMCR visent également à réduire les nuisances liées à l'usage de drogues dans des lieux publics et de diminuer la présence de seringues et d'aiguilles usagées sur la voie publique, ainsi que d'autres problèmes d'ordre public en relation avec les scènes ouvertes de consommation de drogues. Ainsi, les SMCR visent à diminuer les conséquences négatives de l'usage de drogues illicites, tant au plan individuel que social. DRUGROOM │ 4 De tels services de Réduction des Risques sont opérationnels depuis 1986. En 2017, l'Europe compte 90 SMCR officielles dans huit pays: au Danemark, en Norvège, en Espagne, en Suisse, et dans les quatre pays voisins de la Belgique: en France, en Allemagne, au Luxembourg et aux Pays-Bas. Des preuves scientifiques substantielles ont été obtenues au cours des trente dernières années à propos de l'efficacité des SMCR. Malgré des différences opérationnelles, on a montré des effets positifs des SMCR tant pour les UDI que pour la population générale, en particulier lorsqu'elles sont intégrées dans le tissu des autres services d'assistance locale. En outre, la fréquentation et l'utilisation des SMCR ont été associées à une réduction significative des accidents par overdose et des problèmes liés à l'échange de seringues usagées, des blessures par injection, sans pour autant engendrer une augmentation du nombre d'UDI et sans affecter les taux de rechute. Les SMCR constituent aussi un point d'entrée important vers les services de soins et autres services sociaux pour usagers de drogues. Sur le plan social, la mise en place de SMCR a permis d'améliorer l'ordre public en réduisant la présence de déchets liés à l'injection sans pour autant avoir augmenté la criminalité associée à l'usage de drogues. Ainsi, les SMCR ont été évaluées comme ayant atteint leurs objectifs de santé et de sécurité publique, et trouvent donc leur place dans l'ensemble des services destinés aux UDI (Kennedy, Karamouzian, & Kerr, 2017; Potier et al., 2014). Cependant, malgré l'abondance de preuves scientifiques, la mise en place de SMCR reste un sujet très controversé, bien que ce soit à l'agenda politique d'un grand nombre de pays dans le monde (par ex. en Irlande, en Ecosse, ou aux Etats-Unis). Pourtant, à ce jour, il n'existe pas de SMCR en Belgique. La Cellule Générale de Politique Drogues a publié un document de travail en 2016 à ce sujet (CGPD, 2016). Ce document s'interroge sur la faisabilité et les conditions préalables à remplir pour la mise en place de SMCR en Belgique, avec une attention spécifique aux besoins et aux aspects organisationnels, budgétaires et légaux. Une des sept conclusions finales du document était qu'une étude de faisabilité était nécessaire si l'on voulait mettre en place de telles SMCR. C'est donc dans ce contexte que la Politique Scientifique Fédérale (BELSPO) a commandité, pour la première fois, une recherche évaluant cette faisabilité en Belgique. --- People who use illicit drugs (PWUD) experience a wide range of drug-related harms. Worldwide, countries have been converging on a core of drug policy options aimed at reducing these drug-related harms for many years, including harm reduction (Csete et al., 2016; Strang et al., 2012). This latter component, harm reduction, refers to policies, programmes and practices that aim primarily to reduce the adverse health, social and economic consequences of the use of legal and illegal psychoactive drugs, without necessarily reducing drug consumption. Harm reduction is grounded within a public health model, which primarily aims to improve the health and well-being of drug users alongside reducing community and societal level harms, and complements approaches that seek to prevent or reduce the overall level of drug use (EMCDDA, 2010). International bodies identify harm reduction interventions as good practices, including opioid substitution treatment, needle and syringe (exchange) programmes, and heroin-assisted treatment (EMCDDA, 2010). One specific intervention includes drug consumption rooms1 (DCRs), defined as legally sanctioned facilities offering a hygienic environment where individuals can use pre-obtained drugs in a non-judgemental environment and under supervision of trained staff. Although DCRs vary in operational procedures and design, the aims of DCRs are similar across sites. The overall rationale for DCRs is reach out to, and address the problems of, specific high-risk populations of PWUD, especially injectors and those who consume in public. For this group, DCRs aim to reduce the risk of transmission of blood-borne infections, to reduce the likelihood of morbidity and mortality resulting from overdose, and to help people who use drugs avoid other harms associated with drug consumption under unhygienic or unsafe conditions. In addition to these health-oriented goals, DCRs also aim to contribute to a reduction in drug use in public places and the presence of discarded needles and other related public order problems linked with open drug scenes. In sum, DCRs aim to reduce both individual-level and public-level harms associated with illicit drug use. These harm reduction facilities have been operating since 1986; anno 2017, Europe counted 90 official DCRs in eight countries: Denmark, Norway, Spain, Switzerland, and Belgium's four neighbouring countries: France, Germany, Luxembourg, and the Netherlands (EMCDDA, 2017). A substantial body of scientific evidence has accumulated over the past three decades to support the effectiveness of DCRs; although heterogeneous in design and operation, DCRs have demonstrated that they can 1 The term 'drug consumption room' is often used interchangeably with supervised injection facility (SIF), safe injection site (SIS), and medically supervised injection centre (MSIC). DRUGROOM │ 4 produce beneficial effects, both for PWUD and for the community, particularly when they are part of a wider continuum of local interventions. Moreover, (frequent) DCR use has been associated with reductions in overdose-related harms, syringe sharing and injection-related injuries, without increasing either the number of local PWUD or rates of relapse. DCRs also serve as important entry points to external drug treatment and other health and social services for PWUD. At the community level, the establishment of DCRs has contributed to improvements in public order through reductions in public drug use and publicly-discarded injection-related litter, and has not been associated with increases in drug-related crime. Collectively, the available evidence suggests that DCRs are effectively meeting their primary public health and order objectives and therefore supports their role within a continuum of services for PWUD (Kennedy, Karamouzian, & Kerr, 2017; Potier et al., 2014). Despite this abundance of evidence, implementation of DCRs remains highly controversial. Yet, the debate about implementing new DCRs remains high on the political agenda in a number of countries worldwide (e.g., Ireland, Scotland, United States). To date, Belgium does not offer a DCR to its drug using population. The General Drugs Policy Cell published a working paper in 2016 devoted to the topic of DCRs in Belgium (ACD, 2016). They sought to investigate the feasibility and preconditions for the implementation of DCRs in Belgium, with specific attention to needs, and organisational, budgetary and legal aspects. One of the seven final conclusions was that, if one wishes to implement a DCR, a prior feasibility study is essential. Against this background, the Belgian Science Policy Office (BELSPO) commissioned a first-ever study to assess the feasibility of DCRs in Belgium.

[English version below] Les usagers de drogues illicites (UDI) font l'expérience d'un vaste ensemble de dommages liés à cette consommation de drogues. Dans le monde entier, les Etats ont, depuis de nombreuses années, développé diverses options politiques en matière de drogues qui visent à réduire de tels dommages, lesdites politiques de Réduction des risques (Csete et al., 2016; Strang et al., 2012). Cette composante désigne les politiques, les programmes et les pratiques visant principalement la réduction des conséquences négatives connexes à l'usage de drogues psychoactives, légales ou illégales, sur les plans sanitaire, social et économique, sans pour autant viser la réduction de la consommation elle-même. La Réduction des Risques est basée sur un modèle de santé publique dont l'objectif premier est d'améliorer l'état de santé et de bien-être des usagers de drogues tout en réduisant les dommages pour la population et la société. Il s'agit donc d'un complément aux approches qui visent la prévention et la réduction de l'usage de drogues en général (EMCDDA, 2010). Des organisations internationales considèrent les interventions de Réduction des risques comme des good practices. Celles-ci incluent les traitements de substitution aux opiacés, les programmes d'échange et d'accès aux seringues et aux aiguilles, ou les traitements par délivrance d'héroïne contrôlée. L'une des interventions spécifiques de Réduction des Risques sont les salles de consommation à moindre risque (SMCR), que l'on définit comme des lieux reconnus légalement, offrant un environnement hygiéniquement sûr, où des individus peuvent consommer les drogues qu'ils ont obtenues préalablement, sans jugement moral, et sous la supervision d'un personnel qualifié. Bien que les SMCR peuvent varient quant à leurs procédures opérationnelles et leurs modèles de fonctionnement, leurs objectifs sont similaires. La finalité générale des SMCR est d'entrer en contact avec les populations d'UDI les plus à risque et de répondre à leurs problèmes, principalement les usagers injecteurs et ceux qui consomment en public. Pour cette population, les SMCR visent à réduire les risques de transmission d'infections, ainsi qu'à diminuer les problèmes de morbidité et de mortalité liés aux overdoses et aux autres dommages associés à l'usage de drogues en milieu non-hygiénique ou peu sûr. En plus de ces objectifs sanitaires, les SMCR visent également à réduire les nuisances liées à l'usage de drogues dans des lieux publics et de diminuer la présence de seringues et d'aiguilles usagées sur la voie publique, ainsi que d'autres problèmes d'ordre public en relation avec les scènes ouvertes de consommation de drogues. Ainsi, les SMCR visent à diminuer les conséquences négatives de l'usage de drogues illicites, tant au plan individuel que social. DRUGROOM │ 4 De tels services de Réduction des Risques sont opérationnels depuis 1986. En 2017, l'Europe compte 90 SMCR officielles dans huit pays: au Danemark, en Norvège, en Espagne, en Suisse, et dans les quatre pays voisins de la Belgique: en France, en Allemagne, au Luxembourg et aux Pays-Bas. Des preuves scientifiques substantielles ont été obtenues au cours des trente dernières années à propos de l'efficacité des SMCR. Malgré des différences opérationnelles, on a montré des effets positifs des SMCR tant pour les UDI que pour la population générale, en particulier lorsqu'elles sont intégrées dans le tissu des autres services d'assistance locale. En outre, la fréquentation et l'utilisation des SMCR ont été associées à une réduction significative des accidents par overdose et des problèmes liés à l'échange de seringues usagées, des blessures par injection, sans pour autant engendrer une augmentation du nombre d'UDI et sans affecter les taux de rechute. Les SMCR constituent aussi un point d'entrée important vers les services de soins et autres services sociaux pour usagers de drogues. Sur le plan social, la mise en place de SMCR a permis d'améliorer l'ordre public en réduisant la présence de déchets liés à l'injection sans pour autant avoir augmenté la criminalité associée à l'usage de drogues. Ainsi, les SMCR ont été évaluées comme ayant atteint leurs objectifs de santé et de sécurité publique, et trouvent donc leur place dans l'ensemble des services destinés aux UDI (Kennedy, Karamouzian, & Kerr, 2017; Potier et al., 2014). Cependant, malgré l'abondance de preuves scientifiques, la mise en place de SMCR reste un sujet très controversé, bien que ce soit à l'agenda politique d'un grand nombre de pays dans le monde (par ex. en Irlande, en Ecosse, ou aux Etats-Unis). Pourtant, à ce jour, il n'existe pas de SMCR en Belgique. La Cellule Générale de Politique Drogues a publié un document de travail en 2016 à ce sujet (CGPD, 2016). Ce document s'interroge sur la faisabilité et les conditions préalables à remplir pour la mise en place de SMCR en Belgique, avec une attention spécifique aux besoins et aux aspects organisationnels, budgétaires et légaux. Une des sept conclusions finales du document était qu'une étude de faisabilité était nécessaire si l'on voulait mettre en place de telles SMCR. C'est donc dans ce contexte que la Politique Scientifique Fédérale (BELSPO) a commandité, pour la première fois, une recherche évaluant cette faisabilité en Belgique. --- People who use illicit drugs (PWUD) experience a wide range of drug-related harms. Worldwide, countries have been converging on a core of drug policy options aimed at reducing these drug-related harms for many years, including harm reduction (Csete et al., 2016; Strang et al., 2012). This latter component, harm reduction, refers to policies, programmes and practices that aim primarily to reduce the adverse health, social and economic consequences of the use of legal and illegal psychoactive drugs, without necessarily reducing drug consumption. Harm reduction is grounded within a public health model, which primarily aims to improve the health and well-being of drug users alongside reducing community and societal level harms, and complements approaches that seek to prevent or reduce the overall level of drug use (EMCDDA, 2010). International bodies identify harm reduction interventions as good practices, including opioid substitution treatment, needle and syringe (exchange) programmes, and heroin-assisted treatment (EMCDDA, 2010). One specific intervention includes drug consumption rooms1 (DCRs), defined as legally sanctioned facilities offering a hygienic environment where individuals can use pre-obtained drugs in a non-judgemental environment and under supervision of trained staff. Although DCRs vary in operational procedures and design, the aims of DCRs are similar across sites. The overall rationale for DCRs is reach out to, and address the problems of, specific high-risk populations of PWUD, especially injectors and those who consume in public. For this group, DCRs aim to reduce the risk of transmission of blood-borne infections, to reduce the likelihood of morbidity and mortality resulting from overdose, and to help people who use drugs avoid other harms associated with drug consumption under unhygienic or unsafe conditions. In addition to these health-oriented goals, DCRs also aim to contribute to a reduction in drug use in public places and the presence of discarded needles and other related public order problems linked with open drug scenes. In sum, DCRs aim to reduce both individual-level and public-level harms associated with illicit drug use. These harm reduction facilities have been operating since 1986; anno 2017, Europe counted 90 official DCRs in eight countries: Denmark, Norway, Spain, Switzerland, and Belgium's four neighbouring countries: France, Germany, Luxembourg, and the Netherlands (EMCDDA, 2017). A substantial body of scientific evidence has accumulated over the past three decades to support the effectiveness of DCRs; although heterogeneous in design and operation, DCRs have demonstrated that they can 1 The term 'drug consumption room' is often used interchangeably with supervised injection facility (SIF), safe injection site (SIS), and medically supervised injection centre (MSIC). DRUGROOM │ 4 produce beneficial effects, both for PWUD and for the community, particularly when they are part of a wider continuum of local interventions. Moreover, (frequent) DCR use has been associated with reductions in overdose-related harms, syringe sharing and injection-related injuries, without increasing either the number of local PWUD or rates of relapse. DCRs also serve as important entry points to external drug treatment and other health and social services for PWUD. At the community level, the establishment of DCRs has contributed to improvements in public order through reductions in public drug use and publicly-discarded injection-related litter, and has not been associated with increases in drug-related crime. Collectively, the available evidence suggests that DCRs are effectively meeting their primary public health and order objectives and therefore supports their role within a continuum of services for PWUD (Kennedy, Karamouzian, & Kerr, 2017; Potier et al., 2014). Despite this abundance of evidence, implementation of DCRs remains highly controversial. Yet, the debate about implementing new DCRs remains high on the political agenda in a number of countries worldwide (e.g., Ireland, Scotland, United States). To date, Belgium does not offer a DCR to its drug using population. The General Drugs Policy Cell published a working paper in 2016 devoted to the topic of DCRs in Belgium (ACD, 2016). They sought to investigate the feasibility and preconditions for the implementation of DCRs in Belgium, with specific attention to needs, and organisational, budgetary and legal aspects. One of the seven final conclusions was that, if one wishes to implement a DCR, a prior feasibility study is essential. Against this background, the Belgian Science Policy Office (BELSPO) commissioned a first-ever study to assess the feasibility of DCRs in Belgium.