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[ES] El texto revisa el impacto de la integración europea en el sector salud (salud pública y servicios sanitarios), estudiando instituciones, funcionamiento y competencias de la Unión Europea (UE), a partir de literatura, documentos y observaciones coyunturales. La UE no tiene competencias directas en salud, pero su legislación ejerce importante impacto en las políticas sanitarias de todos los Estados Miembros. Esta influencia se manifiesta en la protección de la salud y seguridad de los consumidores, regulación de medicamentos y aparatos médicos, homologación de títulos profesionales, libertad de movimiento de profesionales y pacientes, compras y contratación, e investigación biomédica. Estudiando la evolución de la política de salud en la UE se constata un refuerzo progresivo de sus políticas sanitarias y que el objetivo de alcanzar un alto nivel de protección de la salud, tiene importantes implicaciones en todas las políticas europeas. Tomando como caso de estudio las repercusiones de la integración europea en el sistema sanitario español, se destacan sus aspectos más influyentes, retos actuales y perspectivas, así como lecciones para que procesos de integración regional sean factores de equidad y eficiencia en salud. [EN] This text reviews the impact of European integration on the health sector (public health and health services) by studying European Union (EU) institutions, functioning, and responsibilities through the literature, documents, and authors' observations. The EU does not have direct health responsibilities, but Community legislation has important repercussions on all member states' health policies. This influence affects health protection issues, consumer safety, regulation of medicines and medical devices, mutual recognition of professional qualifications, freedom of movement for health professionals and patients, public contracts and bidding, research, etc. The evolution of EU health policy shows a progressive reinforcement of responsibilities consistent with the objective of reaching a high level of health protection, which in turn affects other European policies. The impact of European integration on the Spanish health system is analyzed as a case study, and key aspects and present and future challenges are highlighted. Lessons are also drawn for regional integration processes to foster equity and efficiency in health. ; Sí

[ES] El debate de la gobernanza o el buen gobierno, tras adquirir visibilidad y actualidad con la grave crisis económica iniciada en 2008, corre el riesgo de estancarse en un discurso académico y político que apenas rebase lo declarativo. Constatamos que hay valiosos documentos de sociedades científicas sanitarias y algunas propuestas institucionales que apuntan a transformaciones prometedoras. Definido el buen gobierno desde variables de rendición de cuentas, participación, transparencia, inteligencia e integridad, hay que identificar determinantes de la inacción y eliminar las barreras que bloquean el avance de propuestas razonables y ampliamente compartidas. Lo anterior aconseja: 1) ubicar las propuestas en niveles de gobierno institucional (macro, meso y microsistema, y entorno sistémico) para involucrar de forma más directa a los agentes del cambio, y 2) destacar algunos nodos de decisión que pueden actuar como palancas de radicalismo selectivo para catalizar las trasformaciones e iniciar los procesos de cambio. En la diversidad de actores y escenarios parece poco probable o viable el desarrollo de arriba abajo de una estrategia reformista racional e integrada para el conjunto del Sistema Nacional de Salud. Este artículo pretende fomentar el cambio estableciendo una agenda focalizada y argumentada que permita visibilizar temas clave y activar la reflexión y la abogacía multinivel y multidimensional de los agentes sanitarios y sociales implicados. [EN] The 2008 economic crisis made the issue of good governance more present and visible, but the debate risks stalling in an academic and political discourse that barely exceeds the declarative. We acknowledge the existence of noteworthy documents from scientific medical societies and some institutional proposals that point towards promising changes. Viewing good governance as accountability, participation, transparency, intelligence and integrity, our objective is to identify the determinants of inaction and remove the barriers that prevent the adoption of rational and widely agreed-upon proposals. This led us: 1) to allocate the proposals to their appropriate governance level (macro, meso, micro and system environment) so as to more directly engage the agents of change; and 2) to highlight some decision nodes that can act as levers to catalyse selective transformations and to initiate the change processes. Taking into account the diversity of actors and scenarios, a top-down rational, integrated and reformist strategy for the whole Spanish National Health System does not seem likely or viable. Therefore, the purpose of this paper is to promote changes, setting a targeted and reasoned agenda to visualise key issues and to enable multilevel and multidimensional thinking and advocacy of health-sector and society stakeholders. ; Sí

[ES] El buen desempeño de servicios de salud de producción pública tiene importancia vital, más allá del sector salud. Se aborda su buen gobierno y gestión a partir del marco conceptual de los valores e ideas del buen gobierno y de la experiencia de países más ejemplares, como referente práctico de buen desempeño. Se parte de la gran complejidad de los servicios públicos de salud, por su carácter público y su naturaleza profesional, y se identifican siete nudos gordianos de los servicios públicos de salud en España e Iberoamérica. Del concepto de buen gobierno se toma su carácter de referente ético y normativo y su potencial para renovar y dinamizar el gobierno de lo público. Del análisis comparado de los servicios de salud de producción pública se extraen ocho características que contribuyen a su buen desempeño. Se concluye con una reflexión sobre la importancia de compensar la posible hostilidad corporativa y gremial a un impulso reformista del statu-quo con alianzas que refuercen la confianza pública y el contrato social entre profesionales y ciudadanos en torno a los valores de los sistemas públicos de salud. [EN] The good performance of publicly-produced health services is of vital importance, well beyond the health sector. Taking into account the great complexity of the health services in the public sector due both to their public and professional nature, we identify seven Gordian Knots as being responsible for the most frequent problems of publicly produced health services in Spain and Latin America. From the concept of good governance we take its character as a normative and ethical benchmark and its potential to renew and invigorate the government of the public sector. From comparative analysis of publicly-produced health services in the best performing countries, we extract eight characteristics which contribute significantly to good performance. A final reflection is on the relevance of the importance of offsetting the potential hostility to a reformist impulse of the status-quo with alliances that strengthen public trust and the social contract between health professionals and citizens based on the values of public health systems. ; Sí

[ES] El Sistema Nacional de Salud (SNS) presenta una compleja situación de equilibrio, que aunque puede ser satisfactorio a corto plazo, plantea grandes problemas de sostenibilidad y gobernabilidad; el incierto balance del proceso de descentralización sanitaria en España señala claramente la senda de buscar nuevas alternativas organizativas para hacer efectivas las ventajas de la descentralización, a la vez que ser capaces de aprovechar las economías del sistema y conseguir la equidad pretendida. Se proponen cuatro líneas de actuación: redefinición del SNS en torno al aseguramiento público y derecho cívico igual para todos; replanteamiento del sistema de financiación y del papel del fondo de cohesión; redefinir el papel del gobierno central y el Ministerio de Sanidad, y crear un nuevo organismo, la Agencia del SNS con un Comisionado que de soporte organizativo e identidad al SNS como ámbito de acción cooperativa. [EN] The Spanish National Health System (SNHS) is currently in a complex equilibrium which, even if acceptable in the short term, faces major sustainability and governance challenges; the so far inconclusive outcome of the SNHS decentralization process clearly underlines the importance of seeking new alternatives to effectively bring about the real benefits of decentralization, while taking advantage of the system's economies of scale and achieving its equity objectives. To this end, four lines of action are proposed in this paper: first, redefine the SNHS based on universal public coverage, as a civic right and equal for all; second, reframe the financing system and the role of the Cohesion Fund; third, review the role of central government and its Ministry of Health, and fourth, create of a SNHS Agency headed by a Commissioner, for providing an organizational framework and identity for the SNHS, and serving as the cooperative body of the seventeen Autonomous Communities' Health Services. ; Sí