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The reform of ethics reviews for large, multi-centre, research projects in health (clinical trials, genomics, health services research, epidemiology) does not affect the delivery, funding, or financing of health care services directly. It could therefore be said to be outside the scope of a journal documenting, analyzing, and comparing reforms taking place in the health care system. However, changing the rules according to which health research is conducted affects a small but influential group of stakeholders in health care decision-making, including health care professionals, health services analysts and academic health researchers involved in large collaborative empirical projects. It also affects patients enrolled in the research, again, a small but potentially important group of patients, those patients who can benefit from cutting edge research. Last, changing the environment in which health research operates in a jurisdiction is expected to have an effect on the diffusion of innovation in that jurisdiction's health care system. We acknowledge that such a relationship is not easy to establish empirically, but it is certainly the case that governments investing in research in health hope to make their health care system (through their health care professionals and health services analysts, but also the general public) more receptive to and adept at adopting innovations in the field of health care. In that sense, we believe that reforms of the conditions under which health research is conducted falls within the scope of this journal. As usual, we invite our readers to weigh in and discuss that statement, as well as the content of this Health Reform Analysis.Michel Grignon, 5 November 2017. Réformer le protocole de revue éthique des grands projets de recherche multi-centriques en santé (essais cliniques, génomique, recherche en services de santé, épidémiologie) n'affecte pas la délivrance, le paiement ou le financement des soins directement. À ce titre, une telle réforme pourrait être considérée hors du champ d'un journal de documentation, d'analyse et de comparaison des reformes du système de santé. Pourtant, changer les règles selon lesquelles la recherche en santé est conduite affecte un groupe restreint mais influent de professionnels de la santé et d'analystes des services de santé, à savoir les universitaires impliqués dans les projets empiriques d'envergure; cela affecte aussi un groupe, là encore restreint mais potentiellement important, de patients, ceux pouvant bénéficier de la recherche de pointe. Enfin, en changeant l'environnement dans lequel se déroule la recherche en santé dans leur ressort administratif, les gouvernements espèrent influencer la diffusion de l'innovation dans leur système de santé. Bien sûr, une telle relation de cause à effet est difficile à établir empiriquement, mais il est certain que les gouvernements qui investissent dans la recherche en santé espèrent rendre leur système de santé (à travers les professionnels et les analystes des services de santé, mais aussi le grand public) plus réceptif, et plus apte à adopter les innovations dans le domaine de la santé. C'est en ce sens que nous pensons que les réformes des conditions dans lesquelles se pratique la recherche en santé entre dans le champ de ce journal. Comme d'habitude, nous invitons nos lecteurs à contribuer à cette discussion, ainsi qu'à commenter le contenu de cette Analyse de Réforme de Santé.Michel Grignon, 5 novembre 2017.

Résumé Cet article vise à faire un point des connaissances (en économie) sur le rôle de la couverture complémentaire dans le financement de la santé. On commence dans la première partie par définir les différents modes de financement de la santé et leurs forces et faiblesses respectives. Dans une seconde partie, sont passées en revue les connaissances théoriques et empiriques relatives à diverses formes de partage de la dépense de soins entre système obligatoire et système volontaire. Cette partie repose sur des contributions théoriques, mais aussi sur des analyses empiriques du fonctionnement de la complémentaire dans différents systèmes de soins ayant adopté ce type de financement sous des formes diverses : Canada, France, Royaume-Uni, Suisse et USA. La principale conclusion est la suivante : tout système de financement pur (purement obligatoire ou purement volontaire) est rejeté, d'un point de vue normatif (le bien-être social est moindre que dans un système mixte) ou positif (il ne serait pas choisi dans un vote référendaire). Les systèmes mixtes ne sont donc pas seulement la résultante de circonstances historiques chaotiques mais reflètent un arbitrage rationnel entre les défauts des systèmes obligatoires et volontaires.

Résumé Un système national de santé organise et régule simultanément deux types d'interventions publiques : tout d'abord, comme toute politique sociale, il met en œuvre des transferts de revenus, entre ménages, selon la richesse et l'état de santé, mais aussi entre ménages et producteurs de soins. Il agit aussi comme régulateur des relations entre des producteurs et des consommateurs d'un bien essentiellement privé mais difficilement observable, la santé. On peut donc concevoir que ces systèmes soient organisés très différemment d'un pays à l'autre, et chercher quels sont les facteurs, objectifs comme le degré d'inégalité des revenus, ou liés aux valeurs, comme l'aversion pour l'inégalité, qui expliquent ces différences entre systèmes nationaux de santé. Cet article est une première étape sur la voie d'une modélisation de la façon dont les systèmes nationaux font des choix : les modèles théoriques sont passés en revue, ainsi que les variables dépendantes à retenir pour décrire les systèmes de santé.

Résumé Le système de santé canadien se caractérise par la juxtaposition d'un panier de biens et services dont le financement est public (soins de médecins et hospitaliers), et pour lequel le financement privé est interdit ou très limité et d'un ensemble de consommations laissées pour une large part au privé (dentaire, médicament, soins à domicile, santé mentale, transports). Sur la partie publique, l'évaluation du besoin par les professionnels de santé est jugée plus légitime que la demande exprimée (au besoin en dollars) par les patients. Il en résulte évidemment un problème de listes et de délais d'attente pour l'accès aux soins de spécialistes et à l'hospitalisation programmée. Il en résulte aussi une certaine rigidité du système face aux changements de pratiques qui supposent l'inclusion de nouveaux types de soins dans le panier public (comme le virage ambulatoire). L'auteur décrit les principes du système, les tensions et débats qu'il suscite, et tente une comparaison avec le système français.

Résumé Cet article passe en revue les principaux modes de régulation des systèmes de santé en Europe et dans les pays riches. Cette régulation vise à concilier quatre objectifs contradictoires : obtenir la meilleure qualité possible pour une dépense contenue, en assurant une distribution équitable et en encourageant l'innovation. L'équité est souvent considérée comme hors champ ; seuls les pays à allocation descendante de ressources en font un problème de régulation à part entière. Mais l'essentiel de la régulation s'intéresse à la conciliation qualité-coût total. Deux approches peuvent être distinguées : l'une traite les producteurs comme des facteurs de production sous la conduite du régulateur, l'autre traite au contraire les producteurs comme des offreurs sur un marché et incite ceux-ci à se conduire de façon optimale pour soigner au mieux sans dépenser trop. Le marché peut être soit stimulé par un planificateur central soit réellement instauré en laissant les acheteurs – les patients (qui ne sont pas toujours bien placés pour cela) – choisir les producteurs offrant la meilleure qualité au meilleur prix. La régulation par le marché doit donc inventer des acteurs intermédiaires entre consommateurs finals et producteurs. Les arguments (contradictoires) justifiant les différents types d'intervention du régulateur en matière d'innovation sont enfin listés.

Résumé La loi de couverture maladie universelle a instauré un droit à l'accès aux soins. Ce dispositif sera principalement évalué sur sa capacité à transformer le recours aux soins de ses bénéficiaires. Les évaluations quantitatives porteront sur une comparaison entre la situation avant la CMU et la situation postérieure à la loi. On propose ici des pistes pour une évaluation complémentaire, comparant le dispositif en vigueur à des formules alternatives visant le même objectif. Trois alternatives sont envisagées : une CMU servie par un opérateur unique, afin de réduire tout risque d'écrémage, une prestation de solvabilisation à l'achat d'un contrat de complémentaire, afin d'augmenter la liberté de choix de l'assuré, enfin l'organisation de réseaux de professionnels de santé en concurrence, afin de faire émerger une fonction de gestion du risque.