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International health service research reveals a uniform tendency in practically all industrialised countries: an increasing shift of costs from solidarity-based financing to private households. Legislators and advisors usually justify this policy through the need to encourage cost-consciousness and especially "individual responsibility". Economists consider cost-sharing in health care to be necessary to prevent abuse of the welfare state. They expect user charges and co-payments to motivate a more "rational" utilisation of health care and, thus, the financial stabilisation of health systems. Many politicians and economists base their assumptions about the "health market" on the theorem of demand-side moral hazard. This model transforms patients into rational "utility maximisers" consuming services beyond their needs thereby causing welfare losses to society as a whole. Moral hazard in health insurance belongs to the standard repertoires of economic textbooks. The present study analyses the extensive theoretical and empirical literature on patient cost-sharing published during the last forty years. The results show that persuasive evidence for demand-side moral hazard is still lacking. Furthermore, the claimed empiricism turns out to be inappropriate for providing evidence. Science health service research and clinical studies instead suggest that health insurance beneficiaries are not aiming to abuse the health system. In fact, introducing patient cost-sharing seems to endanger proper health care since it deters the sick from claiming benefits. The idea of "rational" use transpires to be out of touch with reality. After a systematic in-depth review of current research on the topic, the author concludes that moral hazard in health insurance is a bogey of academic economic theory. Adequate reality-based evidence for implementing patient user fees and co-payments is lacking. In view of the detrimental effects on health service utilisation, he advises cancelling existing co-payment arrangements and abandoning cost-sharing policies.

BACKGROUND: Global Health has increasingly gained international visibility and prominence. First and foremost, the spread of cross-border infectious disease arouses a great deal of media and public interest, just as it drives research priorities of faculty and academic programmes. At the same time, Global Health has become a major area of philanthropic action. Despite the importance it has acquired over the last two decades, the complex collective term "Global Health" still lacks a uniform use today. OBJECTIVES: The objective of this paper is to present the existing definitions of Global Health, and analyse their meaning and implications. The paper emphasises that the term "Global Health" goes beyond the territorial meaning of "global", connects local and global, and refers to an explicitly political concept. Global Health regards health as a rights-based, universal good; it takes into account social inequalities, power asymmetries, the uneven distribution of resources and governance challenges. Thus, it represents the necessary continuance of Public Health in the face of diverse and ubiquitous global challenges. A growing number of international players, however, focus on public-private partnerships and privatisation and tend to promote biomedical reductionism through predominantly technological solutions. Moreover, the predominant Global Health concept reflects the inherited hegemony of the Global North. It takes insufficient account of the global burden of disease, which is mainly characterised by non-communicable conditions, and the underlying social determinants of health. CONCLUSIONS: Beyond resilience and epidemiological preparedness for preventing cross-border disease threats, Global Health must focus on the social, economic and political determinants of health. Biomedical and technocratic reductionism might be justified in times of acute health crises but entails the risk of selective access to health care. Consistent health-in-all policies are required for ensuring Health for All and sustainably ...

The COVID-19 crisis offers both special opportunities and challenges for Public Health. The initial management of the pandemic was dominated by virologists, supported by epidemiologists who did not always meet indispensable scientific requirements. Interdisciplinary and complex Public Health concerns and expertise, however, did not have tangible impact in the COVID-19 debate. Public Health is universal and goes beyond health security as social and other upstream determinants of health play a central role. As an explicitly political concept Public Health must safeguard its broad socio-political approach and obviate all tendency towards biomedical reductionism. Conflicts of interest: None declared.

Die Finanzierung der medizinischen Versorgung ihrer Bevölkerung stellt die meisten Entwicklungs- und viele Schwellenländer vor das Dilemma knapper öffentlicher Ressourcen und konkurrierender Prioritäten. Vielerorts ist die öffentliche Krankenversorgung zwar kostenfrei, aber chronisch unterfinanziert und weder quantitativ noch qualitativ in der Lage, die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen zu befriedigen. Auf der Suche nach zusätzlichen oder alternativen Finanzierungsquellen zur Verbesserung der Krankenversorgung entstand die Idee, Patienten stärker an den Kosten ihrer Behandlungen zu beteiligen. Internationale Organisationen wie Weltbank und IWF drängten die Länder Afrikas, Asiens und Lateinamerikas zur Einführung von Nutzergebühren bei Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen. Im Zuge der so genannten Bamako-Initiative führten viele afrikanische Länder generelle Behandlungsgebühren in öffentlichen Gesundheitseinrichtungen ein. Auch in den allermeisten anderen Entwicklungs- und Schwellenländern mussten Patienten in zunehmendem Maße selber für ihre Krankenversorgung aufkommen. Die systematische Einführung von Nutzergebühren im Gesundheitswesen verfolgte im Wesentlichen drei Ziele: Generierung zusätzlicher Mittel zur Verbesserung der Krankenversorgung, Überwindung bestehender Ungerechtigkeiten beim Zugang zu Versorgungsleistungen und Kostendämpfung durch Effizienzsteigerung im Gesundheitswesen. Sie stand im Zeichen der neoklassischen Wirtschaftstheorie, die vornehmlich mikroökonomische Ansätze in der Logik individueller Nutzenmaximierung propagierte und in Entwicklungsländern in Form der Strukturanpassungsprogramme Einzug hielt. In der Gesundheitspolitik verdrängten ökonomische Vorstellungen sozialpolitische Ziele, und es setzte sich das Denken in finanziellen Anreizsystemen zur Steuerung von Anbieter- und Nachfragerverhalten durch. Zugleich bezog sich die Zuzahlungspolitik explizit auf Kernforderungen der Basisgesundheitsbewegung von Alma Ata wie Dezentralisierung, Transparenz, Empowerment und Governance. Mittlerweile liegt eine große Zahl empirischer Untersuchungen über die Auswirkungen von Nutzergebühren im Gesundheitswesen von Entwicklungs- und Schwellenländern vor. Dabei hat sich gezeigt, dass die erwünschten Effekte nur teilweise und in geringem Ausmaß eingetreten sind. Bei aller Heterogenität der vorliegenden Untersuchungen bleibt die Bilanz von Patientenzuzahlungen in Entwicklungsländern in Bezug auf die Systemstärkung und Nachhaltigkeit der Gesundheitsfinanzierung insgesamt hinter den Erwartungen zurück. Dieser Gesamteindruck verstärkt sich, wenn man die Studien jenseits formalwissenschaftlicher Kriterien oder ihres wirtschaftstheoretischen Ansatzes analysiert. So finden grundlegende, nachhaltige Änderungen wie die Kürzung der Regelfinanzierung öffentlicher Leistungserbringer in Folge der Cost-Sharing-Politik ebenso wenig angemessene Berücksichtigung wie weitergehende sozialpolitische bzw. wohlfahrtsstaatliche Konsequenzen primär mikroökonomischer Entwicklungsansätze. Zudem lassen etliche Analysen und Befunde eine unübersehbare Übereinstimmung mit bestimmten entwicklungspolitischen Strategien erkennen, angefangen von weltbanknahen positiven Einschätzungen der meist kurzfristig verbesserten Versorgungsqualität bis zu der unbelegten Annahme, Nutzergebühren wirkten als Vorläufer von Krankenversicherungssystemen. Insgesamt hat die wachsende Erkenntnis eher bedenklicher als positiver Effekte von Behandlungsgebühren sowohl in Entwicklungs- und Schwellenländern als auch bei internationalen Organisationen mittlerweile kritische Positionen gegenüber Patientenzuzahlungen gestärkt. Insbesondere die unerwünschten Auswirkungen auf Arme sowie offenkundige Nachhaltigkeitsprobleme haben die Hürden für die Umsetzung einer Politik der Nutzergebühren erhöht. Die zunehmende Bedeutung von universeller Absicherung im Krankheitsfall als entwicklungspolitisches Ziel hat die Forderung nach Abschaffung von Patientenzuzahlungen zu einem wichtigen Thema in der Entwicklungszusammenarbeit gemacht. ; [User Fees for Health Care in Developing Countries and Countries in Transition: An Instrument of Reform with Predominantly Negative Effects] When it comes to financing health care services for their populations, most developing countries and many newly industrialised countries are faced with the dilemma of scarce public resources and competing priorities. In many places, public health care, while provided free of charge, is chronically underfunded and incapable, in both quantitative and qualitative terms, of satisfying the rising demand for health care services. The search for additional or alternative sources of funding led to the idea of making patients pay a share of the treatment costs. International organisations such as the World Bank and the International Monetary Fund urged African, Asian and Latin American countries to introduce user fees for health care services. In the wake of the so-called Bamako Initiative, most countries in Sub-Saharan Africa introduced user fees at public health care facilities. Likewise, patients in most other developing and newly industrialised countries increasingly had to pay out of their own pockets for medical treatment. The systematic implementation of user fees in health care was intended to achieve three main goals: generating additional revenue for improving health care services, overcoming existing inequalities in access to health care, and reducing costs by increasing efficiency in the health care sector. As a policy, it was guided by neoclassical economics, which primarily called for microeconomic approaches based on the logic of individual maximisation of utility, and which came to developing countries in the form of structural adjustment programmes. In the field of health policy, economic ideas replaced social policy objectives, and health care thinking came to be dominated by systems of financial incentives designed to manage supply and demand. At the same time, cost-sharing policies explicitly referred to some of the core demands of the primary health care movement of Alma Ata: decentralisation, transparency, empowerment, and governance. A wide range of empirical studies on the effects of user fees in the health care systems of developing and newly industrialised countries has become available in recent years. They show the desired effects to have occurred only in part, and only to a small extent. Despite their heterogeneity, these studies reveal the overall outcomes of user fees in developing countries to fall short of expectations with respect to strengthening health care systems and promoting sustainability in health care funding. This overall impression is reinforced if one looks at the studies beyond formal scientific criteria or their underlying economic theory. Fundamental changes with long-term effects, for example, such as cutting the standard budget of public health care providers as a result of cost-sharing policies, are not being addressed appropriately; neither are the social and welfare state consequences of development approaches with a primary focus on microeconomics. What is more, many analyses and findings are in unmistakable agreement with certain development policy strategies, ranging from World Bank-like positive assessments of mostly short-term improvements in the quality of health care provision all the way to the unsubstantiated assumption that user fees act as precursors of health insurance systems. Overall, the growing number of findings that suggest alarming rather than positive effects of user fees in health care has served to strengthen critical points of view regarding direct patient payments, both among policy makers in developing and newly industrialised countries and among international organisations. In particular, undesired effects on poor people as well as obvious shortcomings in terms of sustainability have served to raise the bar for implementing user fee policies. The increasing importance of universal coverage as a goal of development policy has made the call for abolishing user fees a key issue in international development cooperation.

International health service research reveals a uniform tendency in practically all industrialised countries: an increasing shift of costs from solidarity-based financing to private households. Legislators and advisors usually justify this policy through the need to encourage cost-consciousness and especially individual responsibility. Economists consider cost-sharing in health care to be necessary to prevent abuse of the welfare state. They expect user charges and co-payments to motivate a more rational utilisation of health care and, thus, the financial stabilisation of health systems. Many politicians and economists base their assumptions about the health market on the theorem of demand-side moral hazard. This model transforms patients into rational utility maximisers consuming services beyond their needs thereby causing welfare losses to society as a whole. Moral hazard in health insurance belongs to the standard repertoires of economic textbooks. The present study analyses the extensive theoretical and empirical literature on patient cost-sharing published during the last forty years. The results show that persuasive evidence for demand-side moral hazard is still lacking. Furthermore, the claimed empiricism turns out to be inappropriate for providing evidence. Science health service research and clinical studies instead suggest that health insurance beneficiaries are not aiming to abuse the health system. In fact, introducing patient cost-sharing seems to endanger proper health care since it deters the sick from claiming benefits. The idea of rational use transpires to be out of touch with reality. After a systematic in-depth review of current research on the topic, the author concludes that moral hazard in health insurance is a bogey of academic economic theory. Adequate reality-based evidence for implementing patient user fees and co-payments is lacking. In view of the detrimental effects on health service utilisation, he advises cancelling existing co-payment arrangements and abandoning cost-sharing policies. ; Die internationale Gesundheitssystemforschung zeigt in praktisch allen Industrieländern einen einheitlichen Trend auf: die zunehmende Verlagerung der Kosten von der solidarischen Finanzierung auf die privaten Haushalte. Gesetzgeber wie Berater begründen dies üblicherweise mit der Stärkung von Kostenbewusstsein und vor allem der Eigenverantwortung. Wirtschaftswissenschaftler betrachten Selbstbeteiligungen in der Gesundheitsversorgung als notwendig, um dem Missbrauch der Solidargemeinschaft entgegenzuwirken. Von Gebühren und Zuzahlungen erwarten sie eine vernünftigere Inanspruchnahme der Gesundheitsleistungen und eine finanzielle Stabilisierung der Systeme. Die Sicht vieler Politiker und Wirtschaftsexperten auf den Gesundheitsmarkt ist durch das Theorem des versichertenseitigen Moral Hazard geprägt. Dieses Modell macht Krankenversicherte zu rationalen Nutzenmaximierern, die zum eigenen Vorteil über den Bedarf hinaus Leistungen in Anspruch nähmen und dadurch gesamtgesellschaftliche Wohlfahrtsverluste verursachten. Moral Hazard in der Krankenversicherung gehört zum Standard-Repertoire ökonomischer Lehrbücher. Die vorliegende Arbeit wertet die umfangreiche Literatur über Ansätze und Versuche der Kostenbeteiligung von Patienten aus, die in den letzten vier Jahrzehnten erschienen ist. Dabei stellt sich heraus, dass belastbare Belege für das Moral-Hazard-Verhalten von Versicherten bzw. Patienten bisher fehlen und die üblicherweise angeführte Empirie für den Nachweis ungeeignet ist. Gesundheitswissenschaftliche, versorgungsbezogene und klinische Studien legen vielmehr nahe, dass die Versicherten das System nicht ausnutzen wollen oder können. Die Einführung von Kostenbeteiligungen für Patienten scheint eher die bedarfsgerechte Versorgung zu gefährden, weil sie Kranke von der Inanspruchnahme abhalten. Die Vorstellung von der rationalen Nutzung des Gesundheitswesens entpuppt sich als realitätsfremd. Nach gründlicher Auswertung des Forschungsstandes kommt der Autor zum Schluss, dass Moral Hazard in der Krankenversicherung ein Popanz der akademischen Wirtschaftstheorie geblieben ist. Für die Einführung von Kostenbeteiligungen für Patienten fehlt es an hinreichender realitätsbasierter Evidenz. In Anbetracht der schädlichen versorgungspolitischen Effekte erscheinen die Rücknahme aller Patientenzuzahlungen und der Verzicht auf Selbstbeteiligungen geboten.

Die internationale Gesundheitssystemforschung zeigt in praktisch allen Industrieländern einen einheitlichen Trend auf: die zunehmende Verlagerung der Kosten von der solidarischen Finanzierung auf die privaten Haushalte. Gesetzgeber wie Berater begründen dies üblicherweise mit der Stärkung von Kostenbewusstsein und vor allem der Eigenverantwortung. Wirtschaftswissenschaftler betrachten Selbstbeteiligungen in der Gesundheitsversorgung als notwendig, um dem Missbrauch der Solidargemeinschaft entgegenzuwirken. Von Gebühren und Zuzahlungen erwarten sie eine vernünftigere Inanspruchnahme der Gesundheitsleistungen und eine finanzielle Stabilisierung der Systeme. Die Sicht vieler Politiker und Wirtschaftsexperten auf den Gesundheitsmarkt ist durch das Theorem des versichertenseitigen Moral Hazard geprägt. Dieses Modell macht Kran-kenversicherte zu rationalen Nutzenmaximierern, die zum eigenen Vorteil über den Bedarf hinaus Leistungen in Anspruch nähmen und dadurch gesamtgesellschaftliche Wohlfahrtsverluste verursachten. Moral Hazard in der Krankenversicherung gehört zum Standard-Repertoire ökonomischer Lehrbücher. Die vorliegende Arbeit wertet die umfangreiche Literatur über Ansätze und Versuche der Kostenbeteiligung von Patienten aus, die in den letzten vier Jahrzehnten erschienen ist. Dabei stellt sich heraus, dass belastbare Belege für das Moral-Hazard-Verhalten von Versicherten bzw. Patienten bisher fehlen und die üblicherweise angeführte Empirie für den Nachweis ungeeignet ist. Gesundheitswissenschaftliche, versorgungsbezogene und klinische Studien legen vielmehr nahe, dass die Versicherten das System nicht ausnutzen wollen oder können. Die Einführung von Kostenbeteiligungen für Patienten scheint eher die bedarfsgerechte Versorgung zu gefährden, weil sie Kranke von der Inanspruchnahme abhalten. Die Vorstellung von der rationalen Nutzung des Gesundheitswesens entpuppt sich als realitätsfremd. Nach gründlicher Auswertung des Forschungsstandes kommt der Autor zum Schluss, dass Moral Hazard in der Krankenversicherung ein Popanz der akademischen Wirtschaftstheorie geblieben ist. Für die Einführung von Kostenbeteiligungen für Patienten fehlt es an hinrei-chender realitätsbasierter Evidenz. In Anbetracht der schädlichen versorgungspolitischen Effekte erscheinen die Rücknahme aller Patientenzuzahlungen und der Verzicht auf Selbstbeteiligungen geboten. ; International health service research highlights a uniform tendency in practically all industrialised countries: the increasing shift of costs from solidarity-based financing to private households. Legislators and advisors usually justify this policy through the need to encourage cost-consciousness and mainly self-responsibility. Economists consider cost-sharing in health care to be necessary for preventing abuse of the caring society. They expect user charges and co-payments to motivate a more rational utilisation of health care and, thus, the financial stabilisation of health systems. Many politicians and economists base their assumptions on the health market on the theorem of demand-side moral hazard. This model transforms enrollees into rational utility maximisers who are consuming services beyond their needs thereby causing welfare losses to the society as a whole. Moral hazard in health insurance belongs to the standard repertoires of economic textbooks. The present study analyses the extensive literature on approaches and experiments to introduce patient cost-sharing published during the last 40 years. Results show that persuasive evidence for demand- side moral hazard is still lacking. Furthermore, the usually quoted empiricism turns out to be inappropriate for proving evidence. Health science, service research and clinical studies rather suggest that health insurance beneficiaries are not aiming at or willing to abuse the health system. In fact, introducing patient cost-sharing seems to endanger adequate health care since they deter the ill from claiming benefits. The idea of rational use emerges as out of touch with reality. After a systematic in-depth review of current research on the topic, the author concludes that moral hazard in health insurance is a bogey of academic economic theory. Adequate reality-based evidence for implementing patient user fees and co-payments is lacking. In view of the detrimental effects on health service utilisation, it is advised to cancel existing co-payments and to abandon costsharing policies.

Unter dem Motto "Kaffee statt Koka" läuft in den Anbauländern des Kokastrauchs ein Substitutionsprogramm, an dem auch die deutsche Gesellschaft für Technische Zusammenarbeit beteiligt ist. Neu an dieser Initiative erscheint, dass die teilnehmenden Kleinbauern nicht ganz auf den Anbau von Koka verzichten müssen. (Lat.am Nachr/DÜI)

Am 16. Mai 1996 finden in der Dominikanischen Republik Präsidentschaftswahlen statt. Erst vor zwei Jahren war die Bevölkerung des Inselstaates zu den Urnen gerufen worden. Da der damalige Wahlsieg von Balaguer allzu offensichtlich auf Wahlbetrug beruhte, einigte man sich als Kompromiß auf eine verkürzte Legislaturperiode für den langjährigen engen Mitarbeiter von Diktator Trujillo. Nun besteht die Chance, dass der Trujillismo endgültig abgewählt wird. Doch eine Mehrheit im Land hat jegliches Vertrauen in Regierung und Politik verloren. Für sie steht das Votum schon fest: die Stimmenthaltung. Der vorliegende Bericht wird ergänzt durch ein Interview mit dem Präsidentschaftskandidaten Leonel Fernandez. (Lat.am Nachr/DÜI)