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HauptbeschreibungZahlreiche Artikel in Tageszeitungen und Fachzeitschriften machen schon seit längerem auf ein Defizit im Krankenhauswesen aufmerksam: Die Qualitätsintransparenz des deutschen Krankenhausmarktes. Dieses Defizit wurde jedoch nur wenig einer systematischen Problemlösung zugeführt. Der Lösung nimmt sich der Autor dieses Buchs an. Dabei beschränkt er sich nicht darauf, verschiedene Qualitätsbegriffe und deren Messung zu beschreiben. Vielmehr soll, nachdem ein praktikabler Qualitätsbegriff gefunden wurde, in einem zweiten Schritt ein Vergütungssystem entwickelt werden, das mit dazu beiträgt, dass sich der Einsatz für mehr Versorgungsqualität auch wirklich lohnt. Ziel dieses Buchs ist es folglich, ein Vergütungssystem für den Krankenhaussektor zu entwickeln, welches die Qualität der erbrachten Leistung in den Mittelpunkt des Leistungsgeschehens eines Krankenhauses stellt.Da ein Krankenhaus ein überaus komplexes Gebilde ist, erweist es sich als äußerst anspruchsvoll, die für die Zielsetzung notwendige Messung der Versorgungsqualität, die sich aus der gewichteten Summe von Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität sowie der Patientenzufriedenheit zusammensetzt, exakt durchzuführen. Soll Qualität vergütungsrelevant werden, müssen alle relevanten Dimensionen von Qualität valide messbar sein, weil es sonst zu erheblichen Akzeptanzproblemen bei den Marktteilnehmern kommen kann. Wie ein solcher Weg beschritten werden kann, ist Inhalt dieses Werks. Um Qualität praktikabel vergütungsrelevant werden zu lassen, bedient sich der Autor des international verwendeten "pay for performance"-Ansatzes (p4p-Ansatz). Dieser wird zur Weiterentwicklung des G-DRG-Systems in diesem Buch eingesetzt und als ein dynamischer Prozess verstanden. Der Autor will aufzeigen, wie das Zielsystem des Krankenhaussektors, das bisher nur bedingt Versorgungsqualität als ein

Inhaltsangabe: Einleitung: In den letzten Monaten waren Zeitungsartikel mit Überschriften wie z. B. - 'Krankenhäuser zahlen Prämie für Patienten'; - 'Immer mehr Ärzte verkaufen ihre Patienten'; - 'Als Patient muss es einem mulmig werden: Ärzte überweisen Kranke nicht in das für sie beste Krankenhaus mit der besten Versorgung – sondern in die Klinik, die am meisten für die Einweisung zahlt'; an der Tagesordnung. Diese zahlreichen Artikel machen auf ein Defizit im Gesundheitswesen aufmerksam, das in der Vergangenheit schon oft Gegenstand gesundheitspolitischer Diskussionen war, jedoch nur wenig systematisch einer Problemlösung zugeführt wurde: Die Qualitätintransparenz des deutschen Gesundheitswesens: Wäre der Patient in der Lage, selbst zu beurteilen, welche Ergebnisqualität ein Krankenhaus bei bestimmten medizinischen Leistungen liefert, würde er wahrscheinlich auch selbst entscheiden, welche Einrichtung für ihn bei einem elektiven Eingriff am besten geeignet ist. Ein Blick in die entsprechende Fachliteratur zeigt, dass die Qualitätsunterschiede zwischen einzelnen Fachabteilungen verschiedener Krankenhäuser gewaltig sind. Ein von Herrn Dr. Ernst Bruckenberger erstellter 'Herzbericht', der jährlich neu erscheint, weist aus, dass die Mortalitätsquote von Herzzentren stark differiert, ohne dass dieser Unterschied allein mit dem Schweregrad der Eingriffe erklärt werden kann. Ein typisches Beispiel stellt die risikoadjustierte In-Hospital-Letalität in der Koronarchirurgie dar. Bei ihr lag in Deutschland die Spannweite im Jahre 2008 zwischen 0,6% bis 7,8%. Das heißt, dass im Extremfall die Sterblichkeitsquote bei vergleichbaren Krankenhausleistungen um das 13-fache voneinander abweicht. Während somit in einem Herzzentrum bei hundert Eingriffen kein Patient verstarb, waren es möglicherweise in dem nur wenige Kilometer entfernten Herzzentrum knapp acht Patienten. Derart große Unterschiede bezüglich der Sterberate bei operativen Eingriffen müssten nachdenklich stimmen und einen enorm großen gesundheitspolitischen Handlungsdruck auslösen. Doch nichts geschieht. Der Sachverständigenrat für das Gesundheitswesen hat schon im Jahre 2003 die Zahl der vermuteten und der angezeigten Behandlungsfehler in Deutschland auf ca. 40.000 pro Jahr und die der anerkannten Schadensersatzansprüche auf ca. 12.000 pro Jahr geschätzt. Der Anteil der so genannten 'preventable adverse events', d.h. der vermeidbaren unerwünschten Ereignisse, liegt in deutschen Krankenhäusern zwischen 2 % bis 4 %. Die neuesten Berechnungen der 'Aktion Patientenbündnis', die auf 50 internationalen Studien beruhen, haben ergeben, dass 0,1% aller Krankenhauspatienten in deutschen Kliniken wegen vermeidbarer Behandlungsfehler sterben. Hochgerechnet auf ca. 17 Millionen stationäre Krankenhausbehandlungen jährlich bedeutet dies, dass in Deutschland ca. 17.000 Patienten versterben, die bei einem verbesserten Qualitätsmanagement Jahr für Jahr überleben könnten. Die materiellen Folgekosten von ärztlichen Behandlungsfehlern werden auf ca. 10 Milliarden Euro p.a. geschätzt, was bei Gesamtausgaben für den Krankenhaussektor von 64,646 Mrd. Euro im Jahr 2007 einem Kostenanteil von rund 15% entspricht. Dementsprechend groß ist der Handlungsbedarf. Die medizinische Versorgungsqualität der Bevölkerung ist suboptimal, dies wird auch deutlich, wenn man das Effizienzranking der OECD heranzieht. Hier belegt das Gesundheitssystem der BRD den 23. von 24 Plätzen. Für die Ineffizienz des deutschen Gesundheitswesens spricht auch, dass Deutschland bei der Überlebenswahrscheinlichkeit bei vielen lebensbedrohlichen Krankheitsbildern einen der hinteren Ränge belegt. So lag Deutschland bei der 5-jährigen Überlebenswahrscheinlichkeit beim Gebärmutterhalskrebs und beim Brustkrebs jeweils auf dem 18. von 19 Plätzen, beim Myokardinfarkt auf Rang 20 bei 24 Rängen. Demgegenüber liegt Deutschland bei den Gesundheitsausgaben im internationalen Vergleich der OECD auf Rang vier. Insgesamt wurden 30 Nationen zu diesem Vergleich herangezogen. Die Gesundheitsausgaben lagen in Deutschland im Jahre 2007 bei 10,4% des BIP; der OECD-Durchschnitt lag nur bei 8,9%. Die Kennzahlen machen eines deutlich: Auf dem deutschen Gesundheitswesen lastet ein sehr hoher Handlungsdruck in Richtung mehr Versorgungsqualität und Effizienz. Bei entsprechender Transparenz hätte deshalb auch das zu Beginn erwähnte Prämiensystem keine Chance mehr und die betreffenden Einrichtungen wären gezwungen, sich ihren Qualitätsmängeln zu stellen. Warum dies heute noch nicht der Fall ist und wie solchen Fehlanreizen im Krankenhauswesen durch mehr Transparenz entgegengesteuert werden kann, ist Gegenstand dieser Diplomarbeit. Dabei beschränkt sich die Arbeit nicht darauf, verschiedene Qualitätsbegriffe und deren Messung zu beschreiben. Vielmehr soll, nachdem ein praktikabler Qualitätsbegriff gefunden wurde, in einem zweiten Schritt ein Vergütungssystem entwickelt werden, das mit dazu beiträgt, dass sich der Einsatz eines Krankenhauses für mehr Versorgungsqualität auch wirklich lohnt. Denn vor dem Hintergrund der eingangs erwähnten Qualitätsdefizite im Gesundheitswesen verwundert es schon sehr, dass bis heute im deutschen Gesundheitswesen nur die Leistung, ohne explizite Berücksichtigung der dabei erbrachten Qualität, vergütet wird. Die Versorgungsqualität spielt heute, abgesehen von Ausnahmesituationen, noch immer keine signifikante Rolle bei der Höhe der Vergütung von Krankenhausleistungen. Ziel dieser Diplomarbeit ist deshalb, ein Vergütungssystem für den Krankenhaussektor zu entwickeln, welches die Qualität der erbrachten Leistung in den Mittelpunkt des Leistungsgeschehens eines Krankenhauses stellt. Dabei wirkt ein solches Vergütungssystem auch effizienzsteigernd, weil durch eine höhere Qualität immer auch weniger Ressourcen benötigt werden, da Behandlungsfehler, deren Beseitigung oft sehr kostenintensiv ist, häufiger vermieden würden. Wenn darüber hinaus auch die Öffentlichkeit von den Qualitätsunterschieden einzelner Einrichtungen erfährt, indem ein einfaches und allgemeinverständliches Krankenhaus-Klassifikationssystem Auskunft darüber gibt, welcher Qualitätsstufe das jeweilige Krankenhaus angehört, dann hätte dies wahrscheinlich folgende unmittelbaren Folgen: Das Krankenhausmanagement würde sich persönlich um eine hohe Versorgungsqualität kümmern, weil die Höhe der Vergütung durch die Qualität der erbrachten Leistung unmittelbar beeinflusst wird. Die öffentliche Meinungsbildung beeinflusst die Patientenströme, was das Krankenhausmanagement dazu zwingt, sich mehr um die Zufriedenheit seiner Patienten zu kümmern.Inhaltsverzeichnis:Inhaltsverzeichnis: Inhaltsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis Abbildungsverzeichnis Tabellenverzeichnis 1.Einführung1 1.1Problemstellung1 2.Der Krankenhausmarkt4 2.1Die Bedeutung des Krankenhausmarkts4 2.2Entwicklungen im Krankenhausmarkt5 2.3Gesetzliche Restriktionen im Krankenhausmarkt und deren Auswirkungen auf den Wettbewerb8 2.4Gesetzgeberische Konsequenzen auf dem Krankenhausmarkt der Zukunft11 3.Das Produkt 'Gesundheit' und dessen Bewertung17 3.1Das Produkt 'Gesundheit'17 3.2Die Qualität von Krankenhäusern19 3.3Dimensionen der Qualität von Krankenhäusern20 3.3.1Strukturqualität21 3.3.2Prozessqualität21 3.3.3Ergebnisqualität21 3.3.4Patientenzufriedenheit als vierte Qualitätsdimension24 3.4Versorgungsqualitäten als Qualitätsbegriff zur Etablierung eines p4p-Ansatzes25 4.Die Messung der Versorgungsqualität in Hinblick auf den 'pay for performance'-Ansatz (p4p)26 4.1Die Messung von Struktur – und Prozessqualität mittels eines einrichtungseigenen Qualitätsmanagements27 4.1.1Etablierte Zertifizierungsverfahren29 4.1.2KTQ-Verfahren (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen)33 4.2Die Messung von Ergebnisqualität36 4.2.1Die vergleichende Qualitätssicherung gemäß § 137 SGB V (BQS-Verfahren)38 4.2.2Die Verwendung von Abrechnungsdaten (Helios-Verfahren)42 4.2.3Die Bewertung der Qualitätsmessung auf Basis von BQS und von Abrechnungsdaten (Helios-Verfahren) im Hinblick auf den p4p-Ansatz46 4.2.4Das QSR-Verfahren47 4.2.5Die Bewertung des QSR-Verfahrens im Hinblick auf den p4p-Ansatz50 4.3Die Messung von Patientenzufriedenheit51 4.3.1Aufbau und Anforderungen an eine schriftliche Patientenbefragung52 4.3.2Exkurs: Die Patientenbefragung der Sächsischen Zeitung (SZ)53 4.3.3Die Durchführung der Patientenbefragung im Rahmen eines p4p-Ansatzes54 4.4Zusammenfassende Bewertung der in Deutschland gängigen Verfahren zur Messung von Versorgungsqualität55 5.Der p4p-Ansatz als Instrument zur Weiterentwicklung des G-DRG Vergütungssystems56 5.1Der p4p-Ansatz56 5.2Internationale Erfahrungen mit dem p4p-Ansatz58 5.2.1Die p4p-Ansätze in den USA59 5.2.2Der p4p-Ansatz in Großbritannien63 5.2.3Bewertung der p4p-Ansätze beider Länder67 5.2.4Schlussfolgerungen für einen p4p-Ansatz in Deutschland68 5.3Die ordnungspolitischen Voraussetzungen für einen p4p-Ansatz in Deutschland69 5.3.1Die Organisation der Integrated Healthcare Association70 5.3.2Die Agentur für Qualitätsverbesserung im Krankenhauswesen (AFQK)72 5.3.2.1Die Aufgabenstellung der AFQK72 5.3.2.2Die Aufbauorganisation der AFQK74 5.3.2.3Die Finanzierung der AFQK76 5.4Gewichtung der Versorgungsqualitätsindikatoren im Hinblick auf die Umsetzung des p4p-Ansatz in Deutschland77 5.4.1Qualitätsindikatoren zur Messung von Struktur- und Prozessqualität80 5.4.2Qualitätsindikatoren zur Messung von Ergebnisqualität und Patientenzufriedenheit86 5.5Die Notwendigkeit der Veröffentlichung von Qualitätsinformationen im Rahmen der Einführung eines p4p-Vergütungsmodells in Deutschland91 5.6Der Entwurf eines public disclosure – Konzepts zur Implementierung eines p4p-Ansatzes in Deutschland93 5.7Der p4p-Ansatz als lernendes System96 6.Die finanziellen Konsequenzen des p4p-Ansatzes für die Krankenhäuser und deren Auswirkungen auf die in der Arbeit formulierten Hypothesen97 7.Fazit und Konsequenzen103 Anlageverzeichnis103 Anhang104 Literaturverzeichnis120Textprobe:Textprobe: Kapitel 5.2.3, Bewertung der p4p-Ansätze beider Länder: Beim direkten Vergleich der verschiedenen p4p-Ansätze in den USA und dem einheitlichen Ansatz in Großbritannien ist bemerkenswert, dass gerade in dem staatlich organisierten britischen Gesundheitswesen der variable Vergütungsanteil des p4p-Ansatzes viel höher ist als in dem marktwirtschaftlich orientierten Gesundheitswesen in den USA. In den Vereinigten Staaten macht der qualitätsabhängige Anteil zwischen 5 % bis 20% der Ärztehonorare aus. Hingegen liegt dieser Anteil beim britischen Ansatz bei bis zu 40%. Auch wird in Großbritannien viel zusätzliches Geld zur Umsetzung des p4p-Ansatzes eingesetzt, während dessen in den USA versucht wird, durch Effizienzsteigerungen das Budget besser auszunutzen. Auch weichen die Messverfahren voneinander ab. Die Systeme in den USA definieren meist relative Leistungsschwellen, wie z.B. die obersten 20% bei der Diabetesvorsorge. Im QOF hingegen werden die Leistungen an Hand des oben erläuterten festgelegten Kriterienkatalogs ermittelt. Beim Vergleich der Messung von Qualität ist auffällig, dass die amerikanischen p4p-Programme wesentlich einfacher konzipiert sind, d. h. es wird mit weniger Qualitätsindikatoren gearbeitet. Der IHA-Ansatz baut z.B. auf nur 68 Indikatoren auf und der des QOF in Großbritannien hingegen auf 146 Indikatoren. Ein weiterer Unterschied ist, dass bei dem IHA-p4p-Ansatz nur die reinen Vorsorgeuntersuchungen qualitätsorientiert honoriert werden. Die Teilnahme von Patienten an einer Vorsorgeuntersuchung hat jedoch nur wenig mit einem qualitätsorientierten Vergütungssystem zu tun, so dass der IHA-Vergütungsansatz nur bedingt zu einer Verbesserung der Versorgungsqualität führt. Demgegenüber hängt die Vergütung von Vorsorgeuntersuchungen in Großbritannien primär von der Qualität der erbrachten Leistung ab, so dass diese Leistung nur in Einrichtungen vergütet wird, die den klar definierten Qualitätsanforderungen entsprechen. Schlussfolgerungen für einen p4p-Ansatz in Deutschland: Die wohl wichtigste Erkenntnis aus beiden Ländern ist, dass trotz erheblicher konzeptioneller Schwächen, insbesondere bei den p4p-Ansätzen in den USA, qualitätsverbessernde Effekte zu verzeichnen sind, auch wenn diese Anreizsysteme erst seit kurzem im Einsatz sind und dadurch die Validität der Aussagen bisher noch eingeschränkt ist. Dies geht mit der im Gliederungspunkt 5.1 beschriebenen positiven Einschätzung des 'Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen' einher, bei dessen Analyse die meisten Studien positive Resultate des p4p–Ansatzes aufweisen konnten. Die zusätzlichen positiven Folgen der Veröffentlichung von Qualitätsinformationen (public disclosure) haben in beiden Ländern bisher nicht zu einer Häufung von Schließungen von Krankenhäusern geführt. Dies ist das häufigste Argument von Lobbyisten gegen p4p und public disclosure. Laut des 'Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen' hat sich in vielen Studien gezeigt, dass die Veröffentlichung von Qualitätsinformationen sich positiv auf das interne Qualitätsmanagement und die Prozessqualität der Krankenhäuser ausgewirkt hat. Damit stehen p4p-Ansätze und public disclosure (Veröffentlichung von Qualitätsinformationen) nicht im Widerspruch zum Grundgesetz und dessen Prinzip der Herstellung gleichwertiger Lebensverhältnisse und führen aller Wahrscheinlichkeit nach auch nicht zur Unterversorgung der Bevölkerung mit Gesundheitsdienstleistungen. Vielmehr geben public disclosure und p4p den interessierten Patienten die Möglichkeit sich zu informieren und führen zu einer erhöhten Effizienz der Allokation von sehr knappen Ressourcen im Gesundheitswesen. Eine ebenfalls wichtige Erkenntnis für einen p4p-Ansatz in Deutschland ist, dass sowohl die USA als auch Großbritannien aktuell noch in einem großen Umfang die Struktur- und Prozessqualität honorieren. Dadurch werden zunächst bessere Versorgungsstrukturen wie z. B. eine effektivere IT-Infrastruktur, Anreize zur Weiterbildung von Ärzten oder moderne Behandlungsmethoden beschleunigt eingeführt. Dies ist, wie im Gliederungspunkt 3.2 beschrieben, insoweit sinnvoll, als eine bessere Struktur- und Prozessqualität Voraussetzung für eine höhere Versorgungsqualität ist. Auch tragen derartige Leistungsanreize mit dazu bei, dass der Investitionsstau im Krankenhaussektor gezielt abgebaut werden kann. Kritisch anzumerken ist jedoch, dass die Berücksichtigung von 'harten' Ergebnisqualitätsindikatoren, wie z.B. die Sterblichkeitsquote, bei der Vergütung in beiden methodischen Ansätzen noch relativ schwach entwickelt ist. Eine Systemübertragung der amerikanischen und britischen Version des p4p-Ansatzes auf das deutsche Krankenhaussystem erscheint deshalb nur bedingt zielführend.

Ein Industriepark in der Schweiz setzt auf eine innovative Technik, um Grundwasser, das mit den langlebigen per- und polyfluorierten Alkylsubstanzen (PFAS) belastet ist, zu reinigen. Mittels einer Aufkonzentrierung und einem piezoelektrischen Katalysator, den ein Spin-off der ETH Zürich entwickelt hat, lassen sich mehr als 99 Prozent aller PFAS zerstören.

Incidental exposure to shared news on Facebook is a vital but understudied aspect of how citizens get involved with politics. This experiment investigates the influence of recommender characteristics (tie strength, political knowledge, political similarity) and different media sources (tabloids, legacy, and digital-born outlets) including multiple mediators (e.g., social pressure, outlet credibility) on incidental exposure to political news on Facebook. A 3 × 3 multi-stimulus, between-subject experiment with two additional quasi-factors and 135 different stimuli was conducted using a representative sample ( N = 507). Results showed that strong ties and recommenders with high knowledge increase news exposure, but the impact of knowledge is limited to recommenders with similar political opinions. Similar effects occur for different media types, which also have an independent impact on news exposure. Structural equation modeling reveals that media source effects are mediated through media perceptions, whereas recommender effects work via the desire for social monitoring and perceived issue importance.

Der Einfluss struktureller Vorteile - wie finanzielle Ressourcen - auf den Erfolg politisch Agierender auf Social Media-Plattformen kann sich je nach Plattform unterscheiden. Da Facebook im Vergleich zu Twitter eher sozialen Offline-Netzwerken entspricht, müssten strukturelle Vorteile hier einen größeren Einfluss haben (Normalisierungsthese), während der Themenfokus auf Twitter mehr Möglichkeiten für strukturell benachteiligte politisch Agierende bietet (Angleichungsthese). Die empirische Studie kontrastiert 246 Schweizer Parlamentsmitglieder und die elf Parteien bezüglich ihrer persönlichen und strukturellen Charakteristika sowie ihres Erfolgs (digitale Anhängerschaft und deren Reaktionen). Basierend auf einer Analyse von 24.234 Facebook-Beiträgen und 99.579 Tweets zeigen sich auf Parteiebene für Facebook die erwarteten Normalisierungstendenzen, für Twitter Angleichungstendenzen. Einzelne strukturell benachteiligte Parlamentsmitglieder können mit ihren Kontrahentinnen und Kontrahenten mithalten, nur ihre geringe mediale Präsenz wirkt sich hemmend aus.

Die Digitalisierung ermöglicht es Menschen weltweit und kulturübergreifend, sich zu vernetzen. Sie erleichtert aber auch die Versuche unterschiedlichster Akteure, Einfluss auf Wahlen und Abstimmungen zu nehmen. Die Diskussionen um Fake News, Echokammern und die Polarisierung der Gesellschaften werden aktuell hitzig geführt. Doch sind all diese Diskussionen gleich relevant? Und haben wir als Gesellschaft die nötige Reife, um von den neuen Instrumenten ideal zu profitieren? Die Studie von gfs.bern enthält eine Bestandesaufnahme. Sie zeigt, wie das schweizerische Politiksystem der Digitalisierung ausgesetzt ist und wie es darauf reagiert. Die Studie ist eine von insgesamt drei Studien, die im Rahmen des Projekts «Bürger und Institutionen angesichts der Digitalisierung der Demokratie in der Schweiz» im Auftrag von TA-SWISS erarbeitet worden sind. Sie beleuchten die Auswirkungen der Digitalisierung auf die Demokratie aus unterschiedlichen Blickwinkeln: Während gfs.bern insbesondere die Auswirkungen sozialer Medien auf Meinungsbildung und Partizipation untersucht, legt der Dachverband der Schweizer Jugendparlamente DSJ den Fokus auf Jugendliche und ihre Teilhabe am demokratischen System. Das Dezentrum entwickelt drei mit spekulativen Objekten illustrierte Zukunftsszenarien, die zum Nachdenken über wünschenswerte wie auch unerwünschte Entwicklungen der Demokratie anregen.

Frontmatter -- CONTENTS -- Introduction -- Chapter One When Social Media Data Disappear -- Chapter Two The Needle in the Haystack: Finding Social Bots on Twitter -- Chapter Three Meeting Youth Where They Are: Challenges and Lessons Learned from Social Media Recruitment for Sexual and Gender Minority Youth -- Chapter Four Qualitative Sampling and Internet Research -- Chapter Five Behind the Red Lights: Methods for Investigating the Digital Security and Privacy Experiences of Sex Workers -- Chapter Six Using Unexpected Data to Study Up: Washington Political Journalism (and the Case of the Missing Press Pass) -- Chapter Seven Social Media and Ethnographic Relationships -- Chapter Eight Ethnographic Research with People Experiencing Homelessness in the Digital Age -- Chapter Nine Going Rural: Personal Notes from a Mixed-Methods Project on Digital Media in Remote Communities -- Chapter Ten Stitching Data: A Multimodal Approach to Learning About Independent Artists' Social Media Use -- Chapter Eleven A Measurement Burst Study of Media Use and Well-Being Among Older Adults: Logistically Challenging at Best -- Chapter Twelve Community-Based Intervention Research Strategies: Digital Inclusion for Marginalized Populations -- Contributors -- Index