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Dieser Beitrag beschäftigt sich systematisch mit dem Komplex der Rationalisierung medizinischer Leistungen. Als Ergebnis ergibt sich, daß explizite Rationierung der impliziten vorzuziehen ist und die Rationierungen möglichst ex ante auf der Makro-Ebene erfolgen sollten, ohne Gefährdung identifizierbarer Menschenleben. Die Bestimmung von Ex-post-Auswahlkriterien ist dennoch erforderlich, allerdings außerordentlich schwierig. Medizinische, ethische und ökonomische Kriterien lassen sich nicht simultan erfüllen. Die Darstellung der ökonomischen Ansätze zur Bewertung von Leben und Gesundheit zeigt, daß diese aufgrund verschiedener Defizite nur als Entscheidungshilfeund Anregung dienen können. Schließlich ergibt sich, daß Rationierungen auf der Makro-Ebene den bestehenden Trade-off zwischen schwacher und starker Rationierung verschärfen.

Die Ausgabendämpfungspolitik der letzten zwanzig Jahre hat die Ursachen der Kostenexplosion nicht tangiert, daher ist der Beitragssatz in der Gesetzlichen Krankenversicherung weiterhin kontinuierlich angestiegen. Als letztendliche Gründe für die Ausgabendynamik und zukünftige Herausforderungen an die GKV schälen sich der demographische Wandel und der medizinische Fortschritt heraus. In Berechnungen wird dargelegt, daß der Beitragssatz in der GKV aufgrund der doppelten Altersdynamik im Jahre 2030 bei gleichen Versorgungsansprüchen deutlich über 20% liegen wird. Weiter zeigt sich: Durch den Fortschritt werden die Möglichkeiten der Medizin ständig erweitert. Diese Explosion des Machbaren geht mit Ausgabensteigerungen einher. Der medizinische Fortschritt löst eine Fortschritts-Ausgaben-Spirale aus: Er verlängert die (Rest-) Lebenserwartung der Menschen und erhöht damit die Aufwendungen im Gesundheitswesen, da die Krankheitskosten mit zunehmendem Alter progressiv anwachsen. Permanent werden neue medizinische Wohltaten entwickelt, deren Finanzierbarkeit allerdings an Grenzen stößt. Die Rationierung medizinischer Leistungen ist unausweichlich, soll die GKV bezahlbar bleiben.

Aim: To analyse the role of Germany in the context of the strong international migration of doctors. In doing so, the migration of German doctors abroad and foreign doctors to Germany is qualitatively and quantitatively presented. Subjects and methods: The annual statistical reports from the country's medical associations given to the Federal Medical Association were investigated on migratory movements. Furthermore, a survey on how many German doctors are working in these countries was done within relevant organisations in some European countries and the US. Results: Germany is affected by an international migration of doctors in two directions. German doctors are emigrating and as well foreign doctors are immigrating. The exchange is not balanced, Germany loses more doctors every year to foreign countries than it gains through immigration. Discussion and conclusions: The increasing emigration of German doctors reinforces the shortage of doctors in Germany. In addition, the functioning of the German health system increasingly depends on the immigration of foreign doctors.

Der Autor weist anhand von statistischen Daten auf das Problem der Überalterung der deutschen Ärzteschaft und auf einen Nachwuchsmangel hin. Bedingt durch die Altersstruktur werden immer mehr Ärzte in den nächsten Jahren in den Ruhestand gehen. Da die Bevölkerungszahl ebenfalls rückläufig ist, bleibt der Status quo der Einwohner/Arzt-Relation bestehen. Ausnahmen ergeben sich im Bereich der Allgemeinmedizin, wo es zu Versorgungsengpässen - vor allem in den neuen Bundesländern - kommen wird, wenn nicht entschieden gegengesteuert wird. Zugleich muss es gelingen, bei rückläufigen Absolventenzahlen, überproportional viele junge Ärzte für die Allgemeinmedizin zu gewinnen. Auf Grund der Nachwuchsentwicklung werden in naher Zukunft auch deutliche Engpässe im Krankenhausbereich auftreten, da viele Arztpositionen nicht mehr besetzt werden können. Dies impliziert, dass die Medizinerausbildung praxisnäher und die Arbeitsbedingungen der Ärzte, sowohl im Krankenhausbereich als auch im ambulanten Sektor, attraktiver gestaltet werden müssen, damit sich junge Menschen wieder stärker für den Beruf des Arztes interessieren. Geschieht dies nicht, wird es auf breiter Front zu Versorgungsengpässen in Deutschland kommen. (ICI2)

Die Ausgabendämpfungspolitik der letzten zwanzig Jahre hat die Ursachen der Kostenexplosion nicht tangiert, daher ist der Beitragssatz in der Gesetzlichen Krankenversicherung weiterhin kontinuierlich angestiegen. Als letztendliche Gründe für die Ausgabendynamik und zukünftige Herausforderungen an die GKV schälen sich der demographische Wandel und der medizinische Fortschritt heraus. In Berechnungen wird dargelegt, daß der Beitragssatz in der GKV aufgrund der doppelten Altersdynamik im Jahre 2030 bei gleichen Versorgungsansprüchen deutlich über 20% liegen wird. Weiter zeigt sich: Durch den Fortschritt werden die Möglichkeiten der Medizin ständig erweitert. Diese Explosion des Machbaren geht mit Ausgabensteigerungen einher. Der medizinische Fortschritt löst eine Fortschritts-Ausgaben-Spirale aus: Er verlängert die (Rest-) Lebenserwartung der Menschen und erhöht damit die Aufwendungen im Gesundheitswesen, da die Krankheitskosten mit zunehmendem Alter progressiv anwachsen. Permanent werden neue medizinische Wohltaten entwickelt, deren Finanzierbarkeit allerdings an Grenzen stößt. Die Rationierung medizinischer Leistungen ist unausweichlich, soll die GKV bezahlbar bleiben.

Auf der Basis von Daten der Einkommens- und Verbrauchsstichprobe 1993 wird die Einkommenselastizität der Nachfrage nach Gesundheitsleistungen geschätzt. Dabei werden für privat und gesetzlich Krankenversicherte getrennte Schätzungen durchgeführt. Es zeigt sich, dass die Einkommenselastizität der Nachfrage bei geringen und mittleren Einkommen größer als eins und nur für Spitzenverdiener kleiner als eins ist. Implikationen dieses Ergebnisses für die Gesundheitspolitik werden diskutiert.

Auf der Basis von Daten der Einkommens- und Verbrauchsstichprobe 1993 wird die Einkommenselastizität der Nachfrage nach Gesundheitsleistungen geschätzt. Dabei werden für privat und gesetzlich Krankenversicherte getrennte Schätzungen durchgeführt. Es zeigt sich, dass die Einkommenselastizität der Nachfrage bei geringen und mittleren Einkommen größer als eins und nur für Spitzenverdiener kleiner als eins ist. Implikationen dieses Ergebnisses für die Gesundheitspolitik werden diskutiert.

Aim: When it came into force on 1 January 1993, the Health Structure Act brought about far-reaching changes in the German health system by completely reorganising needs-related planning for office-based medical care. The experience to date suggests that needs-related planning is having an effect. Since the law came into effect, the increase in the number of doctors has clearly levelled off, and in certain fields the trend can even be said to have been reversed. Indeed, needs-related planning will in future have to address a completely new issue, one that only a few years ago was considered inconceivable: a looming lack of doctors. It is precisely in this context that needs-related planning, an arrangement conceived when the number of doctors was rising, can be seen to have strategic flaws. It has now become clear that the data (population, number of doctors) and information on structures (geographical planning units) drawn on in needs-related planning to indicate the degree of provision are unsuitable for ascertaining the need for, and controlling the supply of, office-based medical care. Indeed, the current needs-related planning hardly justifies its name. Subjects and methods: There is a need for genuinely strategic planning that, rather than measuring the status quo in isolation, takes due heed of likely future trends in such factors as population and the number of doctors. Results and conclusion: The reversal of the trend from over- to undersupply of medical care has brought about an increasing scarcity of points of access. If the Associations of Statutory Health Insurance Physicians are to meet their legal commitment to provide universal medical coverage, it is essential that an analysis of the relationships within the care supply network be carried out. A potential solution to this problem is offered by "regional studies interaction models", which model the physical accessibility and convenience for patients of supplier locations (here: office-based physicians) and the response of the demand side (here: the patients) to the existing geographical constellations.