Résumé Depuis 2000, sous l'impulsion de la lutte contre les principales maladies infectieuses, sida, tuberculose et malaria, l'économie de la santé appliquée aux pays en développement ( ped ) a connu un renouvellement de ses paradigmes : idée que l'amélioration de la santé constitue un pré-requis indispensable de la croissance macroéconomique plutôt qu'une de ses retombées ; insistance sur l'instauration de mécanismes d'assurance du risque-maladie pour financer les dépenses de santé plutôt que sur le « recouvrement des coûts » au point de consommation auprès des usagers des services de soins ; souci d'imposer des prix différentiels et d'introduire des flexibilités dans les règles internationales de protection de la propriété intellectuelle pour l'accès aux médicaments dans les ped ; priorité aux programmes « verticaux » ciblés sur des maladies, censés servir de levier pour un renforcement global des systèmes de santé. L'article discute les limites théoriques et empiriques de ces nouveaux paradigmes.
Résumé Le bien-fondé d'administrer précocement des traitements antirétroviraux à haute activité ( haart ) aux personnes infectées par le vih reste objet de débat dans le monde car leurs bienfaits à court terme peuvent compromettre les traitements futurs si se développent des souches résistantes du virus. Ce débat s'est intensifié avec l'objectif international de garantir l'accès à ces traitements pour au moins trois millions de personnes infectées d'ici 2005 dans les pays en voie de développement. Nous formulons un modèle qui combine irréversibilité et inertie dans un cadre de décision thérapeutique séquentielle. L'information se révèle entre la première et la deuxième période, si bien que la décision thérapeutique de deuxième période est conditionnelle à cette information. Il s'avère que des patients identiques peuvent se voir administrer des traitements différents à l'optimum ; de plus, pour des paramètres justifiant des décisions bien tranchées en période 2 (à patients identiques traitement identique), la décision de période 1 est plus complexe car il est alors trop tard pour en renverser les conséquences en période 2. Autre résultat : supposons que le risque de résistance soit élevé en cas d'échec thérapeutique du traitement initial (pays en développement ; groupes défavorisés) ; nous montrons qu'alors les différences dans l'estimation de ce risque n'interviennent pas dans le choix optimal de la taille de la population qui se voit administré le traitement antirétroviral. L'introduction du traitement relève alors purement de considérations d'efficacité et de coût.
Résumé Moatti (Jean-Paul), Beltzer (Nathalie), Dab (William) - Les modèles d'analyse des comportements à risque face à l'infection à VIH : une conception trop étroite de la rationalité Les recherches en sciences sociales sur la prévention de l'infection à VIH ont établi des liens entre des connaissances et des croyances sur le SIDA d'une part, des attitudes individuelles et collectives face aux personnes infectées et au risque de transmission d'autre part ; mais elles ont également mis en évidence l'ambiguïté de ces relations avec les comportements déclarés. Comme dans de nombreux autres domaines de la prévention sanitaire, les recherches ont confirmé qu'une amélioration du niveau d'information sur le risque n'est clairement pas une condition suffisante pour provoquer des modifications de comportements individuels tendant à diminuer celui-ci. En matière d'analyse des déterminants de l'exposition au risque de transmission sexuelle du VIH, la littérature internationale est demeurée jusqu'à présent dominée par le recours à des modèles psychosociologiques préexistants (Health Belief Model ou « modèles de croyances pour la santé », théorie de l'apprentissage social, etc.), qui ont notamment servi de référence à l'intervention « communautaire » de prévention mise en œuvre avec un certain succès dans la communauté homosexuelle et bisexuelle de San Francisco. L'article développe une critique des limites de ces modèles en termes d'explication et de prédiction des comportements face au risque de transmission du VIH, et s'efforce de démontrer qu'ils reposent implicitement sur une conception réductrice de la rationalité individuelle qui assimile celle-ci à la seule exposition nulle au risque et à la recherche de la sécurité absolue. Une confrontation de ces modèles psychosociologiques avec la théorie de l'utilité espérée, modélisation classique en micro-économie des comportements des agents face au risque et à l'incertitude, ainsi qu'une application empirique de cette théorie aux données de l'enquête ACSF, permet de souligner d'autres logiques sous-jacentes à la persistance d'expositions individuelles au risque de transmission sexuelle du VIH ; et d'illustrer le fait que des stratégies de non changement, ou de changement «intermédiaire», ne donnant aucune garantie réelle de protection face au risque VIH, puissent néanmoins s'avérer comme les plus cohérentes avec les rationalités effectives des individus. En conclusion, l'article suggère quelques pistes pour des analyses moins mécanistes des comportements qui seraient susceptibles de mieux tenir compte du contexte spécifique et de la dynamique temporelle dans laquelle s'inscrivent les expositions au risque d'infection par le VIH ; ces analyses pourraient utilement s'appuyer sur les développements théoriques les plus récents tant de la recherche micro-économique que la recherche psychosociologique.
Current information needs for the allocation of medical equipment (The case of medical image equipment in France). There is an ever-closer relationship between the allocation of medical equipment, cost-cutting objectives and a policy of upholding quality health care. However, health services are very difficult to evaluate comprehensively and no serious observer would apply the very general indicators of national health available to such an end. General indicators have taken on a symbolic value that has a magnetic effect on health care professionals and the general public alike. This is especially true of statistics on hi-tech medical equipment. The 1970 Hospital Act extends «carte sanitaire» allocation procedures to such so-called 'heavy-duty' equipment. However, procedural inadequacies later arose while the information and evaluation tools at hand proved too modest for policymaking. Medical image equipment is an excellent example. This domaine has witnessed an impressive number of major and costly innovations over a short period : an examination of this period will yield a general statement about how allocation ought to be planned. Thus, this analysis and resulting recommendations remain somewhat general, at least insofar as they concern multipurpose diagnostic equipment, for which it seems impossible to define 'needs' objectively. Therapeutic equipment 'need' is obviously easier to define ; sector-by-sector policy can be set using relatively accurate epidemiological data. Any future attempt to improve allocation procedures would require the prior creation of a data bank on installed equipment and dispensed medical care. The article shows how the «region» is a convenient administrative unit for coping with equipment allocation and encouraging more concerted action between health care professional and government bodies.
<i>Objectives:</i> The aim of this study was to determine what medical specialists knew about recent findings in the genetics of breast/ovarian cancer, according to their speciality and the methods they used to keep themselves up to date. <i>Methods:</i> A national random sample of 1,169 surgeons and gynaeco-obstetricians was surveyed using a mailed questionnaire, to which 700 of those contacted responded (60%). <i>Results:</i> Two years after it had been identified, BRCA1 was known by only 54% of the practitioners, whereas BRCA2 was known by 49.1% 1 year after it was first identified. The lifetime breast cancer risk of women in the general population was estimated by 37.6% of the participants to be between 6 and 10%, and 35.7% rated the penetrance of a breast cancer mutated gene at between 70 and 90%. After multivariate adjustment, the overall score for knowledge of hereditary breast/ovarian cancer was mainly determined as follows: by the speciality (p < 0.001), since the gynaeco-obstetricians scored the highest and the general surgeons the lowest; by the size of practice (p < 0.001), since a larger practice was associated with a higher score, and by whether or not the participants were accustomed to reading the international literature (p < 0.01). <i>Conclusions:</i> These results show the need for physicians who are not geneticists to acquire further knowledge about cancer genetics. We discuss the role of international reviews in communicating the latest knowledge available in genetics to specialists working in other medical fields.
