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The economic crisis (2009-2014) and the austerity policies (2010-.) have notably affected Spanish society, its public services and the public health system. Unemployment and labor regulation has deteriorated the labor market, creating poverty and inequality, and consolidating low salaries, part-time work and contractual precariousness. No short-term impact on health (morbi-mortality and perceived health) was observed (except perhaps in mental health), but problems are expected in the medium-long term. The austerity has significantly affected the National Health System (NHS), imposing budget cuts close to 10%, through linear reductions in salaries, hiring and spending; but the NHS has been resilient, although it has accumulated structural tensions, has exhausted its reserves, and has accumulated waiting lists and criticism from patients. The need for reforms is clear, but distrust among all agents prevails. The political change of 2015 (end of bipartisanship), the Catalan conflict since 2017, the change of government in 2018 (PSOE), and the elections of 2019, will influence the next future agenda, oscillating between a liberal-conservative model (public health stagnant with increasing flight from the middle classes to private health care), and a social reformist one (reinvestment in health care, although with controversies in management models). ; Sí

[ES] La crisis económica y fiscal del año 2008 ha irrumpido en el debate de la sostenibilidad sanitaria; en algunos países, como España, se han impuesto duras políticas de consolidación fiscal y austeridad en los servicios públicos. El marco institucional y de gobierno del Sistema Nacional de Salud (SNS) tras las transferencias de 2002 tenía importantes debilidades, no evidentes en la etapa de crecimiento rápido, pero que eclosionan a partir de 2010. En este trabajo se exponen los cambios en regulación y gobierno desde la perspectiva estatal y del SNS, tanto los de carácter general (con clara iniciativa de las autoridades económicas) como los más específicos de la sanidad. El Real Decreto Ley 16/2012 supone la pieza central de la austeridad sanitaria, pero también implica una ruptura con consensos políticos existentes y un retorno a modelos de seguridad social. La caracterización de la austeridad sanitaria explora los impactos en el ahorro, en los servicios y en el modelo sanitario, aunque la información disponible sólo permite algunas consideraciones indicativas. Las conclusiones inciden en la necesidad de cambiar la senda de recortes lineales, acelerados y radicales, aportando un marco temporal para aplicar reformas en clave de sostenibilidad interna; a tal efecto se plantea la conveniencia de restaurar consensos políticos e institucionales, de enfatizar el trabajo en gestión clínica y la desinversión de servicios inapropiados (aproximación a la profesión médica y activación de su papel microgestor), y de crear los marcos de buen gobierno e innovación organizativa que den soporte a estas reformas estructurales. [EN] The economic and fiscal crisis of 2008 has erupted into the debate on the sustainability of health systems; some countries, such as Spain, have implemented strong policies of fiscal consolidation and austerity. The institutional framework and governance model of the national health system (NHS) after its devolution to regions in 2002 had significant weaknesses, which were not apparent in the rapid growth stage but which have been clearly visible since 2010. In this article, we describe the changes in government regulation from the national and NHS perspective: both general changes (clearly prompted by the economic authorities), and those more specifically addressed to healthcare. The Royal Decree-Law 16/2012 represents the centerpiece of austerity policies in healthcare but also implies a rupture with existing political consensus and a return to social security models. Our characterization of austerity in healthcare explores impacts on savings, services, and on the healthcare model itself, although the available information only allows some indications. The conclusions highlight the need to change the path of linear, rapid and radical budget cuts, providing a time-frame for implementing key reforms in terms of internal sustainability; to do so, it is appropriate to restore political and institutional consensus, to emphasize "clinical management" and divestment of inappropriate services (approach to the medical profession and its role as micro-manager), and to create frameworks of good governance and organizational innovations that support these structural reforms. ; Sí

También versión en inglés. ; El bloqueo en la aplicación de la transferencia de la sanidad penitenciaria a las CCAA, supone un problema sanitario y social, y también indica una gran debilidad institucional y política. El artículo revisa la dinámica de poder entre administraciones y niveles, señalando el carácter subordinado de las agendas sanitarias frente a las políticas y económicas, así como las importantes capacidades de bloqueo del entorno. Sobre esta base se postulan algunas estrategias de mejora de la factibilidad futura de integración de la sanidad penitenciaria en el Sistema Nacional de Salud, a partir de la conciencia de que se precisa acumular poder e influencia, promover mejoras de servicios que mejoren la atractividad y deseabilidad de la sanidad penitenciaria, y asumir plazos más dilatados para que arraiguen cambios culturales. ; Sí

[ES] El debate de la gobernanza o el buen gobierno, tras adquirir visibilidad y actualidad con la grave crisis económica iniciada en 2008, corre el riesgo de estancarse en un discurso académico y político que apenas rebase lo declarativo. Constatamos que hay valiosos documentos de sociedades científicas sanitarias y algunas propuestas institucionales que apuntan a transformaciones prometedoras. Definido el buen gobierno desde variables de rendición de cuentas, participación, transparencia, inteligencia e integridad, hay que identificar determinantes de la inacción y eliminar las barreras que bloquean el avance de propuestas razonables y ampliamente compartidas. Lo anterior aconseja: 1) ubicar las propuestas en niveles de gobierno institucional (macro, meso y microsistema, y entorno sistémico) para involucrar de forma más directa a los agentes del cambio, y 2) destacar algunos nodos de decisión que pueden actuar como palancas de radicalismo selectivo para catalizar las trasformaciones e iniciar los procesos de cambio. En la diversidad de actores y escenarios parece poco probable o viable el desarrollo de arriba abajo de una estrategia reformista racional e integrada para el conjunto del Sistema Nacional de Salud. Este artículo pretende fomentar el cambio estableciendo una agenda focalizada y argumentada que permita visibilizar temas clave y activar la reflexión y la abogacía multinivel y multidimensional de los agentes sanitarios y sociales implicados. [EN] The 2008 economic crisis made the issue of good governance more present and visible, but the debate risks stalling in an academic and political discourse that barely exceeds the declarative. We acknowledge the existence of noteworthy documents from scientific medical societies and some institutional proposals that point towards promising changes. Viewing good governance as accountability, participation, transparency, intelligence and integrity, our objective is to identify the determinants of inaction and remove the barriers that prevent the adoption of rational and widely agreed-upon proposals. This led us: 1) to allocate the proposals to their appropriate governance level (macro, meso, micro and system environment) so as to more directly engage the agents of change; and 2) to highlight some decision nodes that can act as levers to catalyse selective transformations and to initiate the change processes. Taking into account the diversity of actors and scenarios, a top-down rational, integrated and reformist strategy for the whole Spanish National Health System does not seem likely or viable. Therefore, the purpose of this paper is to promote changes, setting a targeted and reasoned agenda to visualise key issues and to enable multilevel and multidimensional thinking and advocacy of health-sector and society stakeholders. ; Sí

[ES] El buen desempeño de servicios de salud de producción pública tiene importancia vital, más allá del sector salud. Se aborda su buen gobierno y gestión a partir del marco conceptual de los valores e ideas del buen gobierno y de la experiencia de países más ejemplares, como referente práctico de buen desempeño. Se parte de la gran complejidad de los servicios públicos de salud, por su carácter público y su naturaleza profesional, y se identifican siete nudos gordianos de los servicios públicos de salud en España e Iberoamérica. Del concepto de buen gobierno se toma su carácter de referente ético y normativo y su potencial para renovar y dinamizar el gobierno de lo público. Del análisis comparado de los servicios de salud de producción pública se extraen ocho características que contribuyen a su buen desempeño. Se concluye con una reflexión sobre la importancia de compensar la posible hostilidad corporativa y gremial a un impulso reformista del statu-quo con alianzas que refuercen la confianza pública y el contrato social entre profesionales y ciudadanos en torno a los valores de los sistemas públicos de salud. [EN] The good performance of publicly-produced health services is of vital importance, well beyond the health sector. Taking into account the great complexity of the health services in the public sector due both to their public and professional nature, we identify seven Gordian Knots as being responsible for the most frequent problems of publicly produced health services in Spain and Latin America. From the concept of good governance we take its character as a normative and ethical benchmark and its potential to renew and invigorate the government of the public sector. From comparative analysis of publicly-produced health services in the best performing countries, we extract eight characteristics which contribute significantly to good performance. A final reflection is on the relevance of the importance of offsetting the potential hostility to a reformist impulse of the status-quo with alliances that strengthen public trust and the social contract between health professionals and citizens based on the values of public health systems. ; Sí

[ES] El Sistema Nacional de Salud (SNS) presenta una compleja situación de equilibrio, que aunque puede ser satisfactorio a corto plazo, plantea grandes problemas de sostenibilidad y gobernabilidad; el incierto balance del proceso de descentralización sanitaria en España señala claramente la senda de buscar nuevas alternativas organizativas para hacer efectivas las ventajas de la descentralización, a la vez que ser capaces de aprovechar las economías del sistema y conseguir la equidad pretendida. Se proponen cuatro líneas de actuación: redefinición del SNS en torno al aseguramiento público y derecho cívico igual para todos; replanteamiento del sistema de financiación y del papel del fondo de cohesión; redefinir el papel del gobierno central y el Ministerio de Sanidad, y crear un nuevo organismo, la Agencia del SNS con un Comisionado que de soporte organizativo e identidad al SNS como ámbito de acción cooperativa. [EN] The Spanish National Health System (SNHS) is currently in a complex equilibrium which, even if acceptable in the short term, faces major sustainability and governance challenges; the so far inconclusive outcome of the SNHS decentralization process clearly underlines the importance of seeking new alternatives to effectively bring about the real benefits of decentralization, while taking advantage of the system's economies of scale and achieving its equity objectives. To this end, four lines of action are proposed in this paper: first, redefine the SNHS based on universal public coverage, as a civic right and equal for all; second, reframe the financing system and the role of the Cohesion Fund; third, review the role of central government and its Ministry of Health, and fourth, create of a SNHS Agency headed by a Commissioner, for providing an organizational framework and identity for the SNHS, and serving as the cooperative body of the seventeen Autonomous Communities' Health Services. ; Sí

Desde su promulgación en 1986, la Ley General de Sanidad (Ley 14/1986) ha sufrido sucesivos cambios que han consolidado un modelo de Sistema Nacional de Salud. La Ley se plasmó en 113 Artículos, 10 Disposiciones Adicionales, 5 Disposiciones Transitorias, 2 Disposiciones Derogatorias y 15 Disposiciones Finales, en total tiene 143 artículos. Tras la revisión de toda la legislación aparecida desde 1986 hasta la actualidad podemos ver que hay 106 artículos (74,2%) que han perdido efectividad normativa y merecen un análisis o reflexión. Todos pueden ser clasificados en cuatro grupos, 26 artículos derogados y modificados (18,2%), 33 artículos clasificados como obsoletos (23,1%), 6 artículos denominados inmaduros (4,2%) y, finalmente, el grupo crítico (temas controvertidos con redacción ambigua) que tiene 41 artículos (28,6%). Tras un cuarto de siglo de vigencia de la Ley hay dos tercios de la misma que deben ser revisados. Vista esta debilidad jurídica, parece que una nueva Ley del Sistema Nacional de Salud para el siglo XXI debería ser el objetivo central del pacto político por la sanidad. ; Sí