International Ideas and National Agendas of Public Health Policy - the Cases of Finland and Portugal ; Kansanterveyspolitiikan kansainväliset ideat ja kansalliset poliittiset ohjelmat - esimerkkitapauksina Suomi ja Portugali
Terveyden edistämisen idea ja sen tulkinnat. Tutkimus kansanterveyspolitiikan muutoksesta 1970-luvulta nykyaikaan Suomessa ja Portugalissa Tutkimus tarkastelee, kuinka kansainvälisen terveyspolitiikan keskiöön 1970-luvun lopussa noussutta terveyden edistämisen ideaa on tulkittu ja sovellettu Suomessa ja Portugalissa. Kansainvälisen tason keskustelu on perinteisesti paikannettu Maailman terveysjärjestön (World Health Organization, WHO) ympärillä tapahtuvaksi, joka onkin kiistatta ollut keskeinen toimija kootessaan yhteen jäsenmaidensa virkamiehet ja alan asiantuntijat. Mutta terveyden edistäminen on ollut myös muiden kansainvälisten toimijoiden, kuten Euroopan Unionin (EU) ja roomalaiskatolisen kirkon tavoitteena. WHO:lla, EU:lla sen paremmin kuin kirkkoinstituutiollakaan ei ole terveyden edistämiseen liittyen käytössä ns. kovaa valtaa, kuten jäsenmaita sitovaa lainsäädäntöä, jolla politiikkaa voitaisiin ohjailla. Poliittisten ideoiden levittämiseen ja toimintaohjelmien jalkauttamiseen käytetyt keinot ovat pääasiassa normatiivisia, suosituksia antavia. Tässä Länsi-Eurooppaan rajautuvassa tutkimuksessa analysoidaan kuinka tämä ns. pehmeä valta toimii kansanterveyspolitiikan saralla. Ajallisesti tutkimus rajautuu 1970-luvulta 2010-luvun alkuun. Väitöskirjassa valtiokeskeistä näkökulmaa laajennetaan yhteisötoimijoiden suuntaan tutkimalla Portugalin, Suomen ja Englannin enemmistökirkkoja terveyden edistämisen toimijoina. Tutkimuksen mukaan kirkot ovat siirtyneet sairauksien hoidosta ja kuolemaan valmistavasta sielunhoidosta kohti terveyden ja hyvinvoinnin edistämistä. Terveyden edistämisen keskeiset ideat ovat levinneet tieteen ja politiikan kentiltä myös kirkkojen piiriin, terveydenhuollon ammattilaisilta papistolle ja muille kirkkojen yhteydessä työskenteleville, lääketieteestä ja yhteiskunnallisesti suuntautuneesta terveystutkimuksesta teologisten ja eettisten pohdintojen pariin. Tällaista instituutioiden, ammattialojen ja tieteenalojen rajat ylittävää ideoiden ja toimintatapojen leviämistä voi pitää merkkinä terveyden edistämisen noususta erääksi aikakauttamme jäsentäväksi ja toimintaamme ohjaavaksi perusarvoksi. Terveys ymmärretään niin kirkkojen, hallitusten kuin kansainvälisten organisaatioidenkin teksteissä yleisenä hyvän elämän lähtökohtana ja tavoitteena, jonka edistämiseen ne kaikki ovat sitoutuneet erilaisin ohjelmin ja suosituksin. Eräänä väitöstutkimuksen keskeisenä tuloksena voikin pitää terveyden edistämispolitiikan tunnistamista ohjelmissa ja julistuksissa ilmeneväksi politiikaksi. Maiden väliset vertailut ja maita paremmuusjärjestykseen laittavat rankinglistat ovat käytössä niin poliittisessa keskustelussa kuin mediassakin. Uutiset kertovat lähes viikoittain, kuinka Suomi on sijoittunut mitä erilaisimpia ilmiöitä kuvaavia indikaattoreita käyttäen suhteessa muihin maihin. Melko usein uutiskynnyksen ylittävät sellaiset vertailut, joissa Suomi on sijoittunut tavalla tai toisella tarkasteltavien maiden kärkikastiin. Näissä vertailuissa Suomi esitetään usein eräänlaisena esimerkillisenä mallimaana, kuten EU:n mallioppilaana, koulutuksen kärkimaana tai kansanterveyspolitiikan edelläkävijänä. Siirryttäessä maakohtaisista vertailuista alueelliseen luokitteluun kuvataan Suomen kuuluvan Pohjoismaisten edistyksellisten ja modernien hyvinvointivaltioiden ryhmään. Näissä samoissa keskusteluissa Portugalia ja muita Etelä-Euroopan maita on kutsuttu alkeellisiksi, perässä laahaaviksi hyvinvointivaltioiksi ja talouden suhteen kriisimaiksi. Näin vallitseva kuva Euroopasta on kiteytynyt yksinkertaistavaan kahtiajakoon, edistyksellinen ja vauras pohjoinen – alkeellinen ja köyhä etelä. Vertailut ovat tehokas keino kuvata monimutkaista todellisuutta, mutta ne väistämättä myös yksinkertaistavat maailmaa. Juuri todellisuutta yksinkertaistavan luonteensa vuoksi vertailut leviävät helposti ihmiseltä toiselle, tieteellisestä raportista poliittisen asiakirjaan ja edelleen median pariin. Toiston kautta luokittelut saavuttavat pysyvän aseman tavassamme kuvata jotain tiettyä ihmisryhmää tai maata. Myös tieteentekijät osallistuvat tähän keskusteluun tuottamalla erilaisia vertailuja, ja toisaalta tutkimalla näiden vertailujen käyttöä poliittisten päätösten ja linjausten teossa. Kuvatessaan kansainvälisten organisaatioiden (WHO:n ja EU:n) tuottamien vertailujen käyttöä osana kansallista ja kansainvälistä kansanterveyspolitiikkaa, tämä tutkimus sijoittuu jälkimmäiseen ryhmään. Analysoimalla kansainvälisten vertailujen käyttöä kansallisessa politiikassa tutkimus osoittaa konkreettisesti ja yksityiskohtaisesti, kuinka kansallista politiikkaa linjataan suhteessa siihen, mitä muissa maissa kuvataan vertailujen välityksellä tapahtuvaksi. Kansainväliset vertailut ovat jatkuvasti mukana määritettäessä kansallisesti merkittäviksi ymmärrettyjä ongelmia ja tulevaisuuden tavoitteita. Toinen vertailuihin liittyvä seikka, joka tässä väitöstutkimuksessa nostetaan esiin, liittyy vertailujen todellisuutta tuottavaan valtaan. Vertailut eivät vain kuvaa tai heijasta monimuotoista todellisuutta, vaan ne myös rakentavat sitä. Eräänä esimerkkinä tästä voidaan pitää Suomen terveyden edistämisen mallimaa- aseman rakentumista. Suomi solmi 1980-luvulla sopimuksen WHO:n kanssa, jossa se sitoutui toimimaan Terveyttä kaikille -ohjelmaa testaavana pilottina. Hyvin pian pilottimaa kääntyi muotoon mallimaa tai edelläkävijä. Samaan aikaan, kun Terveyttä kaikille -ohjelmaa pilotoivasta maasta tehtiin mallimaa, laajeni edelläkävijyys mainitun ohjelman piiristä koskettamaan koko suomalaista kansanterveyspolitiikkaa. Tämä WHO -yhteistyöstä alkunsa saanut tulkinta Suomesta terveyden edistämisen mallimaana on osoittautunut melko pysyväksi tavaksi asemoida maatamme suhteessa Eurooppaan. Tämä tutkimus on tuottanut uudenlaisen tavan ymmärtää EU:n kansanterveyspoliittinen rooli. Aiemmissa tutkimuksissa EU:n vaikutuksen jäsenvaltioiden politiikkaan on todettu alkaneen vasta 1990-solmittujen Maastrichtin ja Amsterdamin sopimusten jälkeen. Usein tutkimuksissa viitataan kansallisena säilyneeseen määräysvaltaan sosiaali- ja terveyspolitiikassa ja todetaan EU:n vaikutuksen jääneen melko vähäiseksi. Tässä tutkimuksessa on keskitytty lainsäädännön sijaan tarkastelemaan sitä, kuinka EU tai WHO ovat muodollisen toimivallan puutteesta huolimatta vaikuttaneet jäsenmaidensa kansanterveyspolitiikkaan. Tutkimuksen tulokset viittaavat siihen, että EU on tuottamiensa vertailujen välityksellä vaikuttanut jäsenmaidensa kansanterveyspolitiikkaan jo kauan ennen kuin se saavutti edellä mainittujen sopimusten myötä muodollisen, joskin rajatun toimivallan tällä alueella. Tutkimus on osoittanut, että vertailut ovat ohjelmien ja yhteisen kielenkäytön tuottamisen ohella olleet keskeinen hallinnan keino myös WHO:ssa. ; This study explores, how the idea of health promotion, appearing on the global public health policy agendas in the end of 1970s, has been interpreted and adapted in Finland and in Portugal. In this research, which in geographical terms is limited to Western Europe and which focuses particularly on soft governance, European health promotion policy has been traced by analysing declarations, recommendations and programmes produced by the WHO and the EU as well as the related comparative practices, which have been used to guide and evaluate the desired policies. In temporal terms the study covers the period from the 1970s until the end of the 2010s. The dissertation comprises a theoretically and methodologically oriented summary, that frames the study, and four articles based on empirical analysis. The research data obtained from the case countries consists of various texts, such as government programmes, public health strategies, programmatic documents of the majority churches of the case countries and newspaper articles. The theme pervading the entire dissertation is the movement, travel or transfer of ideas and policies from one place to another. Place refers here not only to geographical location, but also to more abstract localizations, such as epistemic communities, international organizations or different societal institutions (church, welfare state, media). The movement of ideas and programmes for its part is understood to occur between these places across borders and in all directions. Methodologically I have approached the movement of particular policy ideas and programmes in different ways in each original article. The first article addressed the movement of key recommendations of the Health for All programme to the government policies of Finland and Portugal in the historical context of broader welfare state development. The study indicated that the application of the programme to the local context caused only minor changes in national policies. In the second article the state-centred perspective was broadened towards community actors by analysing the majority churches of England, Finland and Portugal as actors in health promotion policy. The analysis of programmatic documents of the churches of England and Portugal revealed the transition from the treatment of sickness towards the promotion of health and wellbeing. The churches have interpreted and recontextualized the health promotion discourse mediated by the WHO as well as the core results of public health science into their own programmatic documents. The analysis showed how the main ideas of health promotion have spread over institutional, professional and disciplinary borders. Such a transnational diffusion can be taken as an indication of the rise of health and its promotion to be one of the metadiscourses that characterizes our era. By analysing the use of comparisons produced by international organizations in national policy-making, the third and fourth articles demonstrate concretely and in detail how national policies are defined in relation to what is described to happen by means of comparisons in other countries. International comparisons and the related categorizations are actively and continuously manner used when defining what are perceived to be nationally significant problems and the (related) future objectives. The analysis of the use of comparisons as a one method of governance produced a novel perspective to comprehend the roles of the WHO and the EU in public health policy. The results of this study indicate that by authoring and producing comparisons the EU influenced the public health policies of its Member States long before gaining any formal competence in this area. Studying texts can be perceived as studying policy agendas. However, in those models which describe policy-making as a rational and linear process, agendas are often perceived as a mere starting point for the actual implementation. From the point of view of constructivist policy analysis, policy programmes and texts are understood as a focal form of policy-making. One of the key results of this research is a conceptualization of health promotion policy as programmatic and declarative (as opposed to system based). Of the essence is also the international and transnational nature of this programmatic dimension. From this reason it is not very useful to approach health promotion solely from the perspective of national health care system research. This study provides a novel perspective on the Finnish and international debate in order to understand health promotion policy.
