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Abstract
Japan and Germany are both facing a rapidly aging population and have similar social insurance-based long-term care systems. However, there are significant differences in utilization and costs. This paper presents a microeconomic decision model validated by regression analysis, Blinder-Oaxaca decomposition, and Data Envelopment Analysis to contrast the utilization patterns in the Japanese and German long-term care sectors. The design of the welfare programs for low-income families has been identified as one of the main reasons. In Germany, the welfare system leads to a demand curve for nursing home care that is comparable to that of an inferior good which makes external long-term care in nursing homes the more attractive, the poorer the respective households are. In addition, the resulting inelastic demand of the population groups in need of social benefits seem to reduces competition among Germany's long-term care providers, which is associated with a loss of efficiency in how they use production factors. In Japan, this negative outcome is avoided by a comfort segmentation in the nursing home market.

Abstract
Empirical evidence demonstrates associations between socioeconomic or environmental area deprivation and public health. To measure such structural effects, deprivation indices have been developed in the UK initially. Meanwhile their application is increasingly discussed in Germany, however with little attempts to adapt the concept to national conditions. In this paper, we develop a model of area deprivation differentiating between material, social and ecological deprivation effects. We apply structural equation modelling to endogenously estimate the latent deprivation dimensions as well as their relative impact on the health outcome, accounting for potential measurement errors and controlling for health care infrastructure. We use data at the level of German municipal associations (n=4,491) for the years 2013 and 2016, if available. We find that differences in material (βmaterial=−0.168, p<0.001) and social deprivation (βsocial=−0.249, p<0.001) as well as ecological damage (βecological=−0.077, p<0.001) explain part of the health differences in Germany. The social dimension is paramount in a health context. Moreover, deprivation dimensions cancel out each other and combining them in one overall index blurs the diverse picture of area deprivation in Germany. The small area analysis illustrates, that different strategies in environmental-, education- or health policy are necessary to reduce deprivation in different regions.

Zusammenfassung
Hintergrund Die sozioökonomische Lage ist mit Ungleichheit im
Zugang zur Gesundheitsversorgung und zu gesundheitsrelevanten Ressourcen
verbunden. Dies trifft auch auf Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett zu.
Deutschland verfügt über eine im europäischen Vergleich
einzigartige aufsuchende Wochenbettbetreuung über 12 Wochen nach der
Geburt und in Problemfällen darüber hinaus und bietet damit
strukturell gute Versorgungsmöglichkeiten. Bisher gibt es jedoch kaum
Studien auf der Basis von Routinedaten, die zeigen, welche Wöchnerinnen
in welchem Umfang die aufsuchende Wochenbettbetreuung erhalten.
Methode Die Studienpopulation umfasste 199.978 bei der BARMER versicherte
Frauen, die in den Jahren 2017–2020 mindestens ein Kind geboren haben.
Manche Frauen waren im Betrachtungszeitraum mehrmals schwanger. Betrachtet
wurden die von freiberuflichen Hebammen abgerechneten Leistungen der
aufsuchenden Hebammenbetreuung im Wochenbett bei 227.088 Geburten unter Einbezug
der sozioökonomischen Lage der Mütter.
Ergebnisse 26% der Mütter gehörten nach der
Definition des Deutschen Instituts für Wirtschaftsforschung in eine
niedrige, 46% mittlere und 29% in eine hohe Einkommensgruppe.
Ähnlich wie für die Hebammenversorgung in der Schwangerschaft
gezeigt, fanden sich auch hinsichtlich der aufsuchenden Wochenbettbetreuung
große Unterschiede: Während 90,5% der Frauen mit hohem
Einkommen aufsuchende Wochenbettbetreuung erhielten, waren es bei den Frauen mit
mittlerem Einkommen nur 83,5% und bei den Frauen mit niedrigem Einkommen
sogar nur 67,9%. Die Gruppen unterschieden sich hinsichtlich weiterer
Merkmale wie Kaiserschnittrate, Frühgeburten,
Mehrlingsschwangerschaften, Begleiterkrankungen oder Alter nicht in einem
Ausmaß, das den Unterschied in der Versorgung erklären
könnte. Frauen, die in der Schwangerschaft bereits abgerechnete
Hebammenleistungen erhalten hatten, erhielten sehr viel häufiger im
Wochenbett Hausbesuche durch die Hebamme. Darüber hinaus fand sich ein
Zusammenhang zur Hebammendichte in der jeweiligen Region.
Schlussfolgerungen Die Ergebnisse legen nahe, dass der Zugang zur
häuslichen Wochenbettbetreuung durch freiberufliche Hebammen für
Frauen mit niedrigem Einkommen deutlich eingeschränkt ist. Im Gegensatz
zur Schwangerenvorsorge können Frauen im Wochenbett nicht auf andere
Leistungserbringer*innen ausweichen, da aufsuchende Wochenbettbetreuung
eine Vorbehaltstätigkeit von Hebammen ist. Frauen mit niedrigem
Einkommen erhalten somit weniger Hebammenbetreuung, obwohl von einem
höheren Unterstützungsbedarf ausgegangen werden kann (Eickhorst
et al. 2016).