Suchergebnisse

Consuming Health explores the diverse meanings and applications of the term 'consumer' in the field of health care and the implications for policy-making, health care delivery and experiences of health care.

This book is a practical guide to the CARE programme, a home visiting programme that aims to assess infants? growth, development and psycho-social transitions in their first year of life and that together with the Index of Need checklist aims to engage parents in risk assessment.

Professionals in de frontlinie Leraren op het malieveld, artsen die een nieuw zorgstelsel voorstellen, de rechterlijke macht die kraakt in haar voegen, politiemensen die publieksvriendelijke acties voeren en recent verpleegkundigen die uit protest zondagdiensten draaien. Wat is er toch gaande met al deze professionals in Nederland? Eén ding is in ieder geval volstrekt duidelijk: er staat veel op het spel. De diensten die deze professionals leveren – van gezondheidszorg tot veiligheid, van onderwijs tot rechtspraak – zijn namelijk niet alleen onmisbaar voor burgers, de kwaliteit ervan straalt ook nog eens direct af op hoe burgers het openbaar bestuur waarderen. Op 11 december 2019 promoveert bestuurskundige Wiljan Hendrikx op een proefschrift naar professionele identiteit in een context van beleidshervormingen. Hoewel er veel onderzoek is gedaan naar hervormingen in het openbaar bestuur, hebben beleidsmakers en bestuurskundigen verrassend genoeg tot nu toe relatief weinig aandacht besteed aan hoe professionals zelf aankijken tegen de beleidsmaatregelen die ze moeten implementeren en tegen hun positie in een context van veranderende – en soms zelfs tegengestelde – verwachtingen. Dit proefschrift combineert een studie naar veranderende verwachtingen van professionals in beleid door de jaren heen met een grondige analyse van de eigen percepties van professionals over professionalisme. In zijn studie heeft Wiljan ruim zestig jaar beleidshervormingen in de huisartsenzorg en het voortgezet onderwijs in kaart gebracht en daarbij achterhaald hoe verwachtingen ten aanzien van professionals zich hebben ontwikkeld. Het blijkt dat nieuwe beleidsmaatregelen altijd gepaard gaan met nieuwe rolverwachtingen, maar dat deze verwachtingen elkaar niet zomaar vervangen maar dat zij zich eerder opstapelen. Voor professionals betekent dit dat ze steeds meer ballen tegelijkertijd in de lucht moeten houden. Zo moeten ze veelal heel kundige experts zijn en verdienstelijke ondernemers en goede netwerkmanagers, waarbij ze gelijktijdig verantwoording af moeten leggen aan hun professionele gemeenschap en hun management en hun netwerkpartners. Door middel van het concept 'professionele identiteit' heeft Wiljan vervolgens de spanningen inzichtelijk gemaakt tussen professionals' zelfbeeld – hoe denken professionals dat ze moeten zijn – en hun rol – wat doen professionals naar hun idee in hun dagelijkse praktijk. Hij constateert daarbij een groeiend identiteitsconflict: professionals kunnen steeds minder voldoen aan hun eigen standaarden van 'goed professioneel werk'. Daar waar hun dagelijkse praktijk wordt gedomineerd door een technische rationaliteit die hun professioneel werk voornamelijk begrijpt als meetbare en op te delen processen, definiëren zij zelf hun professioneel werk juist als sociaal proces dat bol staat van relationele aspecten. Deze zien zij zelfs als voorwaarde voor kwaliteit: zonder een goede relatie met leerling of patiënt en kennis van diens achtergrond zijn goed onderwijs en goede zorg nagenoeg onmogelijk. Het vergt voor professionals veel kunst- en vliegwerk om goed professioneel werk te leveren binnen een systeem wat – vaak zelfs letterlijk in tijd – weinig ruimte laat voor deze sociale kant. En dat is precies waar het al die professionals in de frontline om gaat. Hun protest moet dus niet begrepen worden als slechts een oproep voor meer geld of voor simpelweg meer waardering. Het probleem ligt fundamenteler, namelijk een mismatch tussen de beroepsidentiteit van professionals en de systemen waarbinnen zij dag in dag uit hun werk moeten doen. Het lijkt erop dat voor veel professionals de rek er behoorlijk uit is. Op basis van zijn proefschrift stelt Wiljan dat professionals meer en eerder betrokken moeten worden bij het vormgeven van beleid. Zij zijn namelijk degenen die al deze plannen daadwerkelijk moeten implementeren en alleen zo is het mogelijk dat systemen aansluiten bij de professionele identiteit van professionals. Beleidsmakers moeten daarbij meer oog krijgen voor hoe hun verwachtingen ten aanzien van professionals leiden tot een stapeling van rolverwachtingen in de praktijk en hoe dit uitpakt voor verschillende typen professionals. Aan de kant van de professionals is ook werk aan de winkel: professionals moeten beter in staat zijn te definiëren wie ze zijn en daar actief in gesprek over kunnen gaan. Professionaliteit is namelijk een capaciteit en geen competentiechecklist. Professionele gemeenschappen moeten daarom een continu debat faciliteren tussen professionals over wat 'goed' professioneel werk inhoudt en betekent in de praktijk. Beleidsmakers hebben namelijk een serieuze gesprekspartner nodig en geen kakafonie aan opvattingen. Alleen met een sterke en breed gedragen professionele identiteit zijn professionals in staat deze rol van serieuze gesprekspartner op zich te nemen.

Publisher's description: Why, alone among industrial democracies, does the United States not have national health insurance? While many books have addressed this question, Dead on Arrival is the first to do so based on original archival research for the full sweep of the twentieth century. Drawing on a wide range of political, reform, business, and labor records, Colin Gordon traces a complex and interwoven story of political failure and private response. He examines, in turn, the emergence of private, work-based benefits the uniquely American pursuit of "social insurance" the influence of race and gender on the health care debate and the ongoing confrontation between reformers and powerful economic and health interests. Dead on Arrival stands alone in accounting for the failure of national or universal health policy from the early twentieth century to the present. As importantly, it also suggests how various interests (doctors, hospitals, patients, workers, employers, labor unions, medical reformers, and political parties) confronted the question of health care--as a private responsibility, as a job-based benefit, as a political obligation, and as a fundamental right. Using health care as a window onto the logic of American politics and American social provision, Gordon both deepens and informs the contemporary debate. Fluidly written and deftly argued, Dead on Arrival is thus not only a compelling history of the health care quandary but a fascinating exploration of the country's political economy and political culture through "the American century," of the role of private interests and private benefits in the shaping of social policy, and, ultimately, of the ways the American welfare state empowers but also imprisons its citizens

Population Health Management unraveled transformations towards sustainable health and wellbeing systems Een vergrijzende bevolking, toenemende multimorbiditeit, technologische ontwikkelingen en veranderende behoeften aan preventie, zorg en ondersteuning, terwijl tegelijkertijd de financiële lasten en het tekort aan arbeidskrachten toenemen, maken verregaande aanpassingen noodzakelijk in de manier waarop preventie, zorg en ondersteuning wordt geboden. Hervormingsmodellen zoals Populatie Management, een term die in Engelstalige landen wordt geduid met Population Health Management (PHM), worden steeds vaker toegepast in het gezondheidsbeleid en in de praktijk. Regionale PHM- initiatieven spelen een steeds belangrijkere rol in de ontwikkeling naar een duurzaam gezondheidssysteem. Deze initiatieven erkennen dat, om grootschalige transformaties te implementeren, samenwerking in de regio tussen een breed scala aan stakeholders nodig is om de verbinding tussen de verschillende professionals, organisaties en de domeinen preventie, zorg en welzijn te versterken en te integreren, maar ook om de manier waarop de gezondheidszorg wordt verleend te veranderen om zo het volledige scala aan gezondheidsdeterminanten aan te pakken en te bouwen aan meer vitale en gezondere gemeenschappen. Veel regio's kampen echter met de vraag hoe PHM kan worden ontwikkeld. Dit proefschrift geeft vanuit een theoretisch en praktisch perspectief inzicht in de aspecten die een rol spelen bij de ontwikkeling van PHM en hoe de implementatie van PHM in de praktijk kan worden bevorderd. Vanuit een theoretisch perspectief heeft dit proefschrift aangetoond dat alhoewel de definities van PHM ruimte laten voor meerdere interpretaties voor de conceptualisering van PHM, acht componenten essentieel zijn voor de ontwikkeling van PHM: sociaal-maatschappelijke krachten, hulpbronnen, financiën, persoonlijke relaties, wet- en regelgeving, de regionale markt, leiderschap en verantwoording. Elke component geeft inzicht in de specifieke strategieen die toegepast kunnen toepassen om PHM te versnellen en hoe en waarom dit zo is, inclusief de bijbehorende PHM theorieën. Tesamen vormen deze componenten het theoretisch kader voor PHM, genaamd het Collaborative Adaptive Health Network (CAHN) raamwerk. Het CAHN-raamwerk is gebruikt als bril om de ontwikkeling van negen regio's die in 2013 door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport zijn aangewezen als 'proeftuinen PHM' in kaart te brengen gedurende de periode 2014- 2018. Op basis van de ontwikkelingen in deze regio's zijn acht leidende principes geformuleerd die belangrijk zijn om een regionaal samenwerkingsinitiatief zowel qua structuur als proces goed in te richten. Onderwerpen die terugkomen in deze principes zijn bijvoorbeeld: een gezamenlijke visie, onderling vertrouwen, leiderschap, betrokkenheid van burgers, politiek draagvlak en een data- en kennisinfrastructuur. Door de Nederlandse ervaringen in een internationaal perspectief te plaatsen bleek dat bepaalde mechanismen zoals het creëren van vertrouwen in een gezamenlijke visie en gezamenlijk eigenaarschap voor het bereiken van regionale doelstellingen, universeel zijn voor de ontwikkeling van PHM en waardevol voor andere regionale initiatieven, ongeacht de nationale context. Dit proefschrift geeft tevens inzicht hoe de leidende principes het beste kunnen worden vormgegeven en in welke fase van PHM-ontwikkeling welke investeringen in de verschillende leidende principes moeten worden gedaan om de ontwikkeling naar een duurzaam gezondheidssysteem te bevorderen. De proeftuinen die stapsgewijs hebben geïnvesteerd op de acht leidende principes boekten de meeste vooruitgang richting een duurzaam gezondheidssysteem. Voor een versnelling in de beweging naar een duurzaam gezondheidssysteem is de urgentie in het huidige zorgsysteem nog te laag gebleken. Bovendien heeft dit proefschrift aangetoond dat de overheid de juiste omstandigheden moet inzetten en faciliteren om de ontwikkeling van PHM nog verder te stimuleren. Zo zijn investeringen in een netwerkopbouw die het nationale en regionale niveau met elkaar verbindt nodig om de daadwerkelijke behoeften in de regio naar boven te halen en vervolgens de systeemproblemen aan te pakken. Daarnaast zijn experimenten nodig met nieuwe bekostigingsmodellen en contracten die domein overstijgende samenwerking stimuleren en die meer gericht zijn op betere uitkomsten van zorg en ondersteuning, als ook investeringen in leeromgevingen met een gezamenlijke data- en kennisinfrastructuur. Deze leeromgevingen dragen bij aan het verkrijgen van een beter inzicht in de gezondheid van de regionale bevolking en het delen van deze inzichten met de stakeholders in de regio, en stimuleren kennisontwikkeling en -deling binnen en tussen de regio's. Deze investeringen en experimenten zullen bijdragen aan een lerend gezondheidssysteem. De resultaten van dit proefschrift maken duidelijk dat de interactie tussen praktijk, beleid en onderzoek en de interactie tussen centrale en decentrale sturing de spil is voor regionale initiatieven om PHM te stimuleren. Het proces in de regio's moet worden versneld om effectief en legitiem te zijn, en alle stakeholders, zowel op nationaal als regionaal niveau, hebben hierin een rol en verantwoordelijkheid. Daarnaast moet het ministerie van VWS de versnelling van de bewegingnaar een duurzaam gezondheidssysteem afdwingen.

Dr. Harold Koenig was recently interviewed by Newsweek (November 10, 2003) about his book Spirituality in Patient Care (Templeton Foundation Press) and his research in the area of religion and health. He has become the international voice on the subjects of spirituality, health, and aging. In this book he is joined by two other experts on aging and human development. They present a compelling look at one of the most serious issues in today's society: health care in America. How will we provide quality healthcare to older adults who will need it during the next th.

-Selwyn R. Cudjoe, John Thieme, The web of tradition: uses of allusion in V.S. Naipaul's fiction,-A. James Arnold, Josaphat B. Kubayanda, The poet's Africa: Africanness in the poetry of Nicolás Guillèn and Aimé Césaire. Westport CT: Greenwood, 1990. xiv + 176 pp.-Peter Mason, Robin F.A. Fabel, Shipwreck and adventures of Monsieur Pierre Viaud, translated by Robin F.A. Fabel. Pensacola: University of West Florida Press, 1990. viii + 141 pp.-Alma H. Young, Robert B. Potter, Urbanization, planning and development in the Caribbean, London: Mansell Publishing, 1989. vi + 327 pp.-Hymie Rubinstein, Raymond T. Smith, Kinship and class in the West Indies: a genealogical study of Jamaica and Guyana, Cambridge: Cambridge University Press, 1988. xiv + 205 pp.-Shepard Krech III, Richard Price, Alabi's world, Baltimore and London: Johns Hopkins University Press, 1990. xx + 445 pp.-Graham Hodges, Sandra T. Barnes, Africa's Ogun: Old world and new, Bloomington & Indianapolis: Indiana University Press, 1989. xi + 274 pp.-Pamela Wright, Philippe I. Bourgois, Ethnicity at work: divided labor on a Central American banana plantation, Baltimore MD: John Hopkins University Press, 1989. xviii + 311 pp.-Idsa E. Alegría-Ortega, Andrés Serbin, El Caribe zona de paz? geopolítica, integración, y seguridad, Caracas: Editorial Nueva Sociedad, 1989. 188 pp. (Paper n.p.) [Editor's note. This book is also available in English: Caribbean geopolitics: towards security through peace? Boulder CO: Lynne Rienner, 1990.-Gary R. Mormino, C. Neale Ronning, José Martí and the émigré colony in Key West: leadership and state formation, New York; Praeger, 1990. 175 pp.-Gary R. Mormino, Gerald E. Poyo, 'With all, and for the good of all': the emergence of popular nationalism in the Cuban communities of the United States, 1848-1898, Durham NC: Duke University Press, 1989. xvii + 182 pp.-Fernando Picó, Raul Gomez Treto, The church and socialism in Cuba, translated from the Spanish by Phillip Berryman. Maryknoll NY: Orbis, 1988. xii + 151 pp.-Fernando Picó, John M. Kirk, Between God and the party: religion and politics in revolutionary Cuba. Tampa FL: University of South Florida Press, 1989. xxi + 231 pp.-Andrés Serbin, Carmen Gautier Mayoral ,Puerto Rico en la economía política del Caribe, Río Piedras PR; Ediciones Huracán, 1990. 204 pp., Angel I. Rivera Ortiz, Idsa E. Alegría Ortega (eds)-Andrés Serbin, Carmen Gautier Mayoral ,Puerto Rico en las relaciones internacionales del Caribe, Río Piedras PR: Ediciones Huracán, 1990. 195 pp., Angel I. Rivera Ortiz, Idsa E. Alegría Ortega (eds)-Jay R. Mandle, Jorge Heine, A revolution aborted : the lessons of Grenada, Pittsburgh: University of Pittsburgh Press, 1990. x + 351 pp.-Douglas Midgett, Rhoda Reddock, Elma Francois: the NWCSA and the workers' struggle for change in the Caribbean in the 1930's, London: New Beacon Books, 1988. vii + 60 pp.-Douglas Midgett, Susan Craig, Smiles and blood: the ruling class response to the workers' rebellion of 1937 in Trinidad and Tobago, London: New Beacon Books, 1988. vii + 70 pp.-Ken Post, Carlene J. Edie, Democracy by default: dependency and clientelism in Jamaica, Kingston, Jamaica: Ian Randle Publishers, and Boulder CO: Lynne Rienner Publishers, 1991. xiv + 170 pp.-Ken Post, Trevor Munroe, Jamaican politics: a Marxist perspective in transition, Kingston, Jamaica: Heinemann Publishers (Caribbean) and Boulder CO: Lynne Rienner Publishers, 1991. 322 pp.-Wendell Bell, Darrell E. Levi, Michael Manley: the making of a leader, Athens GA: University of Georgia Press, 1990, 349 pp.-Wim Hoogbergen, Mavis C. Campbell, The Maroons of Jamaica, 1655-1796: a history of resistance, collaboration and betrayal, Granby MA Bergin & Garvey, 1988. vi + 296 pp.-Kenneth M. Bilby, Rebekah Michele Mulvaney, Rastafari and reggae: a dictionary and sourcebook, Westport CT: Greenwood, 1990. xvi + 253 pp.-Robert Dirks, Jerome S. Handler ,Searching for a slave cemetery in Barbados, West Indies: a bioarcheological and ethnohistorical investigation, Carbondale IL: Center for archaeological investigations, Southern Illinois University, 1989. xviii + 125 pp., Michael D. Conner, Keith P. Jacobi (eds)-Gert Oostindie, Cornelis Ch. Goslinga, The Dutch in the Caribbean and in Surinam 1791/1942, Assen, Maastricht: Van Gorcum, 1990. xii + 812 pp.-Rosemarijn Hoefte, Alfons Martinus Gerardus Rutten, Apothekers en chirurgijns: gezondheidszorg op de Benedenwindse eilanden van de Nederlandse Antillen in de negentiende eeuw, Assen/Maastricht: Van Gorcum, 1989. xx + 330 pp.-Rene A. Römer, Luc Alofs ,Ken ta Arubiano? sociale integratie en natievorming op Aruba, Leiden: Department of Caribbean studies, Royal Institute of Linguistics and Anthropology, 1990. xi + 232 pp., Leontine Merkies (eds)-Michiel van Kempen, Benny Ooft et al., De nacht op de Courage - Caraïbische vertellingen, Vreeland, the Netherlands: Basispers, 1990.-M. Stevens, F.E.R. Derveld ,Winti-religie: een Afro-Surinaamse godsdienst in Nederland, Amersfoort, the Netherlands: Academische Uitgeverij Amersfoort, 1988. 188 pp., H. Noordegraaf (eds)-Dirk H. van der Elst, H.U.E. Thoden van Velzen ,The great Father and the danger: religious cults, material forces, and collective fantasies in the world of the Surinamese Maroons, Dordrecht, the Netherlands and Providence RI: Foris Publications, 1988. xiv + 451 pp. [Second printing, Leiden: KITLV Press, 1991], W. van Wetering (eds)-Johannes M. Postma, Gert Oostindie, Roosenburg en Mon Bijou: twee Surinaamse plantages, 1720-1870, Dordrecht, Netherlands: Foris Publications, 1989. x + 548 pp.-Elizabeth Ann Schneider, John W. Nunley ,Caribbean festival arts: each and every bit of difference, Seattle/St. Louis: University of Washington Press / Saint Louis Art Museum, 1989. 217 pp., Judith Bettelheim (eds)-Bridget Brereton, Howard S. Pactor, Colonial British Caribbean newspapers: a bibliography and directory, Westport CT: Greenwood, 1990. xiii + 144 pp.-Marian Goslinga, Annotated bibliography of Puerto Rican bibliographies, compiled by Fay Fowlie-Flores. Westport CT: Greenwood Press, 1990. xxvi + 167 pp.

An essential perspective on the latest shifts in roles of the health and welfare professionals throughout Europe.

Vraagsturing kan zich binnen het publieke domein verheugen in een groeiende populariteit. Bij hun pleidooien hebben de pleitbezorgers het voornamelijk over de achterliggende gedachte en over de uiteindelijke doelstelling van een omslag naar vraagsturing: zelfbeschikking van cliënten, dienstverlening op maat, meer efficiency et cetera. Aspecten die veelal evident zijn en waarover al gauw brede maatschappelijk overeenstemming zal bestaan. Maar de vraag hoe vraagsturing te realiseren en welke consequenties wel en niet te aanvaarden, heeft over het algemeen weinig aandacht. Deze studie gaat hier wel op in en is gewijd aan de mogelijke inpasbaarheid van vraagsturing binnen het huidige sociaal beleid. Wat is vraagsturing? Daartoe is het in eerste instantie van belang om meer helderheid te krijgen over het concept vraagsturing. Vraagsturing is als begrip in zwang gekomen ter verwoording van de kritiek op de dominantie van de aanbodzijde bij de uitvoering van sociaal beleid. Die aanbodzijde wordt gevormd door zowel de leveranciers van diensten en producten als door de intermediaire professionals die de diensten en producten voorschrijven. Soms is de functie van intermediaire professional en die van leverancier in één persoon verenigd. Vraagsturing is met name een antwoord op de cruciale rol van de intermediaire professional die zowel de diagnose van de vraag van de cliënt stelt, als het bijbehorende voorzieningenprogramma vaststelt en aanbiedt of inkoopt. Vraagsturing, in de literatuur ook wel aangeduid als sturing door de vraag, bestaat eruit dat de taken van de intermediaire professional worden overgedragen aan de cliënt. Daardoor kan de cliënt, in de economische terminologie 'de vrager', direct invloed uitoefenen op de voorzieningen die hij toegekend krijgt en de feitelijke invulling van de voorziening via de inkoop van diensten en producten. Er is derhalve eigenlijk geen sprake van sturing door de vraag, maar door de vrager. In deze studie wordt dan ook de volgende definitie van vraagsturing gehanteerd: Vraagsturing is de situatie waarin de gebruiker van sociale voorzieningen (de cliënt), op het terrein en binnen het wettelijke kader van de voorzieningen, de beslissingsbevoegdheid heeft over de inrichting van zijn eigen leven (regierol) en over de betreffende diensten, producten en leveranciers om de gewenste inrichting van zijn leven te realiseren (consumentenrol). Achtergrond De groeiende belangstelling voor vraagsturing is vanuit drie kritiekstromen op de 'aanbodgestuurde' uitvoeringspraktijk te begrijpen. Na de tweede wereldoorlog is het belang van professionals in de uitvoering van sociaal beleid sterk toegenomen, maar van meet af aan is hierop kritiek. In de eerste plaats is er kritiek op de (in)efficiency van de uitvoering waarin intermediaire professionals een centrale rol spelen. Zij hebben om diverse redenen belang bij een uitgebreide aanbieding van voorzieningen. Bijvoorbeeld omdat dit werk oplevert. Intermediaire professionals verkeren in de positie om deze inefficiënte situatie te bewerkstelligen en in stand te houden. Een tweede kritiekstroming richt zich op de verlamming van de actieve, zelfverzorgende mens, die het gevolg is van de dominantie van professionals. Een derde vorm van kritiek richt zich op het in toenemende mate ontbreken van de aansluiting van de professioneel-bureaucratische uitvoering van het sociaal beleid op de sterk individualiserende en emanciperende samenleving. Vanuit de diverse kritiekstromen kan de groeiende belangstelling voor vraagsturing worden begrepen, als oplossing voor de uiteenlopende problemen van de 'aanbodgestuurde' uitvoering. Vraagstelling Ondanks de veronderstelling dat vraagsturing een oplossing kan bieden voor de gesignaleerde problemen, wordt veelal voorbij gegaan aan de eventuele nadelige gevolgen van vraagsturing. Wellicht is het middel erger dan de kwaal. Vraagsturing kan zelf knelpunten met zich mee brengen, waardoor op het oog veranderingen plaatsvinden, maar in feite de gewraakte 'aanbodgestuurde' praktijk in stand blijft. In de tweede plaats kan vraagsturing mogelijk conflicteren met de normatieve beginselen van het sociaal beleid: gelijkheid, adequaatheid en billijkheid. In dat geval is er sprake van normatieve risico's die een bedreiging vormen voor de fundamenten van het sociaal beleid. Een en ander leidt in deze studie tot de volgende centrale vraagstelling: Is vraagsturing te realiseren onder handhaving van de normatieve beginselen van sociaal beleid? Zo ja, onder welke voorwaarden? Theoretisch kader Om deze vraag te beantwoorden is een theoretisch kader ontwikkeld waarmee vraagsturingsinitiatieven beoordeeld kunnen worden. Dit kader maakt onderscheid naar de drie niveaus van de inrichting van vraagsturingsinitiatieven Het gaat om: • de vormgeving • de relevante omgevingsfactoren • de inrichting van de uitvoering Het kader richt zich in de eerste plaats op de voorwaarden voor de daadwerkelijk realisatie van vraagsturing. Vraagsturingsinitiatieven die voldoen aan deze theoretische voorwaarden zijn optimaal ingericht om de cliënt zowel de regierol als de consumentenrol te laten vervullen. De theoretische voorwaarden voor de realisatie van vraagsturing zijn weergegeven in Tabel 1. Tabel 1 Theoretische voorwaarden voor het realiseren van vraagsturing Vraagsturings– Vormgeving Omgevingsfactoren element regierol 1. formele bevoegdheid cliënt a. geen belemmeringen tot initiatief voor de cliënt door 2. formele bevoegdheid cliënt tot formuleren doel voorziening concurrerende wet- en regelgeving b. informatie voor de cliënt 3. formele bevoegdheid cliënt c. ondersteuning van de tot invullen voorziening cliënt 4. geen inhoudelijke beoordeling door derden 5. formele bevoegdheid cliënt tot wel/niet feitelijk gebruik maken van voorziening consumentenrol 1. bevoegdheid van cliënt én a. competitieve markt leverancier tot kiezen (weinig drempels, wederpartij nieuwkomers) 2. exit-mogelijkheid voor de b. informatie (voor en over cliënt de cliënt) c. betrekkelijk lage transactiekosten d. prikkels tot marktdeelname e. handelingsvrijheid voor de cliënt en leverancier f. mogelijke ondersteuning van de cliënt g. structuur voor handhaving van doelmatigheid en rechtmatigheid Vervolgens is het theoretisch kader gewijd aan de voorwaarden om vraagsturing in te passen binnen het sociaal beleid. Dat wil zeggen: om de handhaving van de normatieve beginselen bij de inrichting van vraagsturingsinitiatieven te garanderen. Er worden drie normatieve beginselen onderscheiden: gelijkheid, adequaatheid en billijkheid. Het niet kunnen eerbiedigen van deze beginselen wordt vervolgens als normatieve risico gekenschetst. De voorwaarden voor het beperken van de normatieve risico's zijn opgenomen in Tabel 2. Tabel 2.Theoretische voorwaarden voor het beperken van de normatieve risico's van vraagsturing Normatieve risico Vormgeving Omgevingsfactoren t.a.v. Gelijkheid • Algemene aanbieding van de • Systematische verspreiding voorziening aan de van informatie over de gerechtigden voorziening • Dwang of prikkels voor • Laagdrempelige ondersteuning leveranciers om alle cliënten te voor cliënten voor het voeren bedienen van de regie • 'Aanbodgestuurd' alternatief • Beschikbare informatie over cliënten(groepen) voor leveranciers Adequaatheid • Uitgangspunt: invulling van de • Beschikbare informatie over de voorziening door de cliënt is voorziening en over de adequaat, tenzij… betreffende (markt van) • Heldere procedure voor het diensten en producten vaststellen van de niet-adequate • Laagdrempelige ondersteuning invulling van het programma van voor het voeren van de regie voorzieningen door cliënt én van en het optreden als consument een niet-adequate samenstelling op de markt van producten en van het pakket aan diensten en diensten ondersteuning producten • Verplicht kwaliteitssysteem • Mogelijkheid tot ingrijpen bij een voor leveranciers niet-adequate invulling van de (klanttevredenheid, procedures voorziening door de cliënt én bij etc.) een niet-adequate samenstelling van het pakket aan diensten en producten • 'Aanbodgestuurd' alternatief voor de vraaggestuurde voorziening en voor de aan te wenden diensten en producten Billijkheid • heldere criteria t.a.v. de • informatie over diensten, redelijkheid van de prijs en de producten en leveranciers omvang van diensten en • laagdrempelige ondersteuning producten t.a.v. de onderhandelingen met • dwang en/of prikkels voor leveranciers cliënten en leveranciers tot in • proportionaliteitstoets als achtneming van kwantitatieve onderdeel van verplicht en kwalitatieve proportionaliteit kwaliteitssysteem voor leveranciers De voorwaarden met betrekking tot de inrichting van de uitvoering zijn niet in de tabellen opgenomen en hebben met name betrekking op de toedeling van uitvoeringstaken en de samenstelling van het uitvoeringsapparaat. Het empirisch onderzoek Op basis van het theoretische kader is een drietal vraagsturingscases bestudeerd. Het gaat om cases waarbij de cliënt de middelen krijgt om zelf de regie- en consumentenrol te kunnen vervullen. Het betreft het experiment met het persoonsgebonden reïntegratiebudget (PRB), het al lang lopende persoonsgebonden budget in de gezondheidszorg (PGB) en het Amerikaanse reïntegratievoucher Ticket to Work (TTW), waarvan de implementatie enige jaren gaande is. De onderzochte vraagsturingsinitiatieven tonen een zekere terughoudendheid ten aanzien van het toekennen van de regierol aan de cliënt. Dit heeft te maken met het normatieve risico van inadequaatheid dat dit met zich mee brengt. Bij de overgang naar vraagsturing valt immers de veronderstelde zekerheid weg dat de professional de meest adequate invulling geeft aan de voorzieningen bij de vraag van de cliënt. Wat betreft het toekennen van de consumentenrol is daarentegen nauwelijks terughoudendheid waarneembaar. Verder laten de initiatieven zien dat er een zekere aarzeling is om op de betreffende terreinen voor alle cliënten een vraaggestuurde variant van de voorziening aan te bieden. Men verwacht dat cliënten, bijvoorbeeld met een laag opleidingsniveau, onvoldoende competent zullen zijn om de regie- of consumentenrol te kunnen vervullen. Uiteindelijk blijkt het echter niet mogelijk en niet gerechtvaardigd om op voorhand op rationele gronden bepaalde cliënten uit te sluiten van het vraaggestuurde alternatief. Belangrijkste conclusies Voornaamste conclusie is dat het realiseren van vraagsturing en het beperken van de normatieve risico's een omvangrijke operatie is. Het vraagt bij de inrichting van vraagsturingsinitiatieven om het systematisch doorvoeren van een groot aantal maatregelen. De belangrijkste hiervan hebben betrekking op: • het sanctioneren van de bevoegdheid van de cliënt om te opereren als regisseur en consument • het ondersteunen van de competentie van de cliënt • het stimuleren en faciliteren van de (ontwikkeling van de) markt • het vaststellen en langdurig faciliteren van de uitvoering van een implementatiestrategie • het loskoppelen van de uitvoering van vraaggestuurde voorzieningen van de reguliere uitvoering Ondanks alle maatregelen zal het niet mogelijk zijn om alle normatieve risico's te voorkomen. Vraagsturing en de toename van ongelijkheid gaan in mindere of meerdere mate hand in hand. Wordt vraagsturing het antwoord? Belangenorganisaties, wetenschappelijke auteurs, politici en vele anderen spreken zich uit over de zin en onzin van vraagstu

Sinds 1 december 1999 kunnen verzorgingshuizen een zogeheten Bopz-aanmerking aanvragen ten behoeve van de zorg voor psychogeriatrische bewoners/cliënten. Om deze groep bewoners een goede zorg te kunnen bieden is soms het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen noodzakelijk. Lang niet in alle gevallen gebeurt die toepassing met toestemming van de bewoner of diens vertegenwoordiger. Dit kan verschillende oorzaken hebben: het is mogelijk dat men het met de toepassing niet eens is of men is niet in staat om die toestemming te geven. In die situaties wordt er dan formeel dwang toegepast op de bewoner. Het is dan noodzakelijk dat volgens de Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (Wet Bopz) gewerkt wordt. Psychogeriatrische bewoners die daarvoor in aanmerking komen krijgen dan een zogeheten Bopz-status (door middel van een Bopz-indicatie door het RIO, of soms als dit noodzakelijk is, door middel van een rechterlijke machtiging). Instellin-gen met een Bopz-aanmerking zijn bevoegd om bewoners met een Bopz-status op te nemen en hen ook speciale zorg te leveren. Zonder een Bopz-aanmerking is een verzorgingshuis niet bevoegd om vrijheidsbeperkende maatregelen toe te passen en zeker niet als daar dwang bij wordt gebruikt. Het doel van de Wet Bopz is namelijk rechten van (psychogeriatrische) bewoners die door hun aandoening extra onder druk staan, te beschermen. Arcares heeft de afgelopen periode signalen ontvangen dat maar een zeer beperkt aantal verzorgingshuizen een Bopz-aanmerking heeft aangevraagd en dat slechts weinigen een dergelijke aanmerking in de nabije toekomst overwegen. Uit gegevens van het Ministerie van VWS blijkt ook dat op 1 juni 2001 slechts 6,5% van alle ver-zorgingshuizen een Bopz-aanmerking had aangevraagd. Het merendeel van die aanvragen betreft aanvragen voor een aanmerking voor een verpleegunit. Deze units maken formeel zelfs vaak geen onderdeel uit van het verzorgingshuis. Daarom is aan het instituut Beleid en Management Gezondheidszorg, onderdeel van de Eras-mus Universiteit Rotterdam, opdracht gegeven om te onderzoeken welke knelpunten zich voordoen bij het invoeren van de Wet Bopz voor verzorgingshuizen. Noodzaak aanvraag In de eerste plaats is bekeken in hoeverre het noodzakelijk is dat verzorgingshuizen een Bopz-aanmerking aanvragen. Het blijkt dat vrijwel alle verzorgingshuizen psy-chogeriatrische bewoners in huis hebben. Velen passen ook vrijheidsbeperkende maatregelen toe. Onder vrijheidsbeperkende maatregelen wordt verstaan fixatie (bij-voorbeeld het gebruik van Zweedse banden of een tafelsteun, maar ook het plaatsen van een bewoner in een diepe stoel waar hij niet zelfstandig uitkan, het plaatsen van bedhekken et cetera), afzondering, medicatie (psychofarmaca of sederende medica-tie met het doel om iemand 'rustig' te houden, zodat hij bijvoorbeeld niet gaat rond-zwerven), het gecamoufleerd toedienen van medicatie als dit tot doel heeft iemand die geen medicijnen wil innemen te 'misleiden', en tot slot het gedwongen toedienen van voedsel of vocht. Het veelvuldig toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen, betekent ook dat rechten van bewoners voortdurend onder druk staan. Ook al is er toestemming van bijvoorbeeld de familie: de bewoner wordt in diens vrijheden beperkt. Dit betekent dat voor een aanzienlijk percentage verzorgingshuizen een Bopz-aanmerking geïndiceerd is. Uit het onderzoek blijkt dus dat de meeste verzorgingshuizen eigenlijk een Bopz-aanmerking zouden moeten aanvragen. Dit gebeurt echter niet. De vraag rijst hoe dat komt. Oorzaken niet-aanvragen Er zijn twee oorzaken. De eerste heeft te maken met kennis van verzorgingshuizen met de inhoud van de Wet Bopz. Verzorgingshuizen zijn meestal wel op de hoogte van het feit dat men een Bopz-aanmerking kan aanvragen. Daartoe zijn zij in het algemeen geïnformeerd door Ministerie van VWS, de Inspectie of een brancheorganisatie. Het lijkt er echter op dat instellingen onvoldoende op de hoogte zijn van de doelstellingen van de Wet Bopz: bescherming van de rechten van psychogeriatrische bewoners en daarmee samen-hangend het betrachten van transparantie als een inbreuk op die rechten wordt ge-maakt. Men ziet de wet veeleer als lastig, bureaucratisch en te weinig passend bij de eigen sector. In de tweede plaats worden aan het verkrijgen van een Bopz-aanmerking allerlei ei-sen gesteld. Dat varieert van het werken volgens de regels van de Wet Bopz (zoals het opstellen van een zorgplan en het hebben van een arts die in staat is de Wet Bopz uit te voeren) tot de voorwaarde dat een verzorgingshuis een aparte Bopz-afdeling dient te creëren. Uit het onderzoek blijkt dat met name dit laatste een groot obstakel vormt voor verzorgingshuizen om een aanmerking aan te vragen. Hiervoor worden de volgende redenen aangegeven: 1. Het verplaatsen van de psychogeriatrische bewoners naar één afdeling past niet binnen de zorgvisie. 2. Er zijn geen mogelijkheden om een aparte afdeling te creëren: · het gebouw is te oud · De instelling is te klein. Middelen en het personeel ontbreken dan en bo-vendien is een dergelijke voorziening dan te duur. 3. Volgens een vijfde van de respondenten zijn er geen bewoners die in aan-merking komen voor een Bopz-indicatie. Op basis van de resultaten van dit onderzoek is moeilijk te achterhalen of dit beeld terecht is. Niet bekend is of bij de groep bewoners om wie het gaat in de betreffende verzorgingshuizen daadwerkelijk dwang wordt toegepast, dan wel vrijheidsbeperkende maatre-gelen zonder uitdrukkelijke toestemming van de wilsonbekwame bewoner, maar zonder dat deze zich daartegen verzet. In deze gevallen is een Bopz-indicatie noodzakelijk. 4. Er worden teveel eisen gesteld aan een aanmerking. Gaan verzorgingshuizen wel over tot een aanvraag voor een Bopz-aanmerking, dan blijkt de procedure ook niet soepel te verlopen. Aanvragende instellingen komen de volgende knelpunten tegen: 1. Het geschikt maken van een deel van het gebouw. 2. De procedure kost veel tijd voor betrokkenen. Hierbij wordt met name het gaan werken volgens de Wet Bopz, met daarmee gepaard gaand het ontwik-kelen van Bopz-beleidsplannen en protocollen als tijdsbelastend ervaren. Daarnaast blijken ook het Ministerie en/of de Inspectie veel tijd te nemen voor een beoordeling, zonder dat er daadwerkelijk waarneembaar iets gebeurt. 3. De scholing van de medewerkers kost moeite. Het kost bovendien veel tijd en geld. Vaak is er geen budget voor. 4. Het is heel moeilijk om deskundig personeel te krijgen, met name verzorgen-den en verpleegkundigen. Enkele verzorgingshuizen ervaren het vinden van een Bopz-arts als een specifiek probleem, maar dit laatste wordt door een meerderheid niet zo ervaren. 5. Er zijn dikwijls financiële knelpunten. Met name de verbouwing, het krijgen van voldoende gekwalificeerd personeel en de aanschaf van extra hulpmiddelen (bijvoorbeeld voor fixatie) wordt als financieel belastend ervaren. 6. De administratieve lasten die de Wet Bopz met zich meebrengt vragen veel extra werk. Het gevaar bij deze knelpunten bestaat dat hiervan een negatief effect uitgaat op in-stellingen die nog een aanvraag voor een Bopz-aanmerking overwegen. Aanbevelingen Hoewel het aanvragen van een Bopz-aanmerking voor de meeste verzorgingshuizen dus noodzakelijk is, wordt dit door nog maar weinig verzorgingshuizen gedaan. Om-dat het alternatief - het overplaatsen van al die psychogeriatrische bewoners die ei-genlijk de extra bescherming behoeven die de Wet Bopz beoogt overplaatsen naar een verpleeg- of verzorgingshuis dat wel een Bopz-aanmerking heeft – in het alge-meen geen reële optie is, zal alles in het werk moeten worden gesteld om ervoor zorg te dragen dat zoveel mogelijk verzorgingshuizen een Bopz-aanmerking zullen aanvragen en ook krijgen. Daartoe worden de volgende stappen voorgesteld: 1. De voorlichting aan verzorgingshuizen kan worden verbeterd. Instellingen blijken wel op de hoogte van de mogelijkheid van het aanvragen van een aanmerking, maar zijn lang niet altijd doordrongen van de noodzaak daar-toe. Dit heeft deels te maken met onbekendheid met de Wet Bopz. De voorlichting aan verzorgingshuizen dient zich daarom meer te richten op de inhoud en doelstellingen van de Wet Bopz. 2. Er bestaat veel onbegrip bij instellingen als het gaat om tijdsinspanningen die de procedure vergt om tot een aanmerking te komen. Daarnaast vin-den velen de administratieve handelingen die de Wet Bopz met zich meebrengt een grote belasting. Ook hier kan een goede voorlichting meer begrip teweegbrengen. Naast een inhoudelijke voorlichting van de Wet Bopz, waar ook de brancheorganisatie het voortouw in kan nemen, is het aan te bevelen dat met name het Ministerie en de Inspectie voor instellin-gen meer dan nu het geval is, inzichtelijk maken waaróm een procedure veel tijd kost. Onbegrip bij instellingen leidt tot een negatief effect op ver-zorgingshuizen die nog een aanmerking overwegen. 3. Het is raadzaam een studie te doen naar de noodzaak voor een aparte afdeling. Wellicht kan een verbetering van de rechtspositie van psychoge-riatrische bewoners net zo goed binnen de huidige (bouwkundige) setting van het verzorgingshuis worden gerealiseerd, bijvoorbeeld doordat instel-lingen transparantie betrachten als het gaat om toepassing van vrijheids-beperkende maatregelen. Een dergelijke studie kan worden gedaan door bijvoorbeeld enkele verzorgingshuizen een periode in de huidige setting te laten werken volgens de Wet Bopz, dat wil zeggen waarbij de psycho-geriatrische zorg niet geconcentreerd is op één afdeling. De resultaten daarvan kunnen dan worden vergeleken met verzorgingshuizen die wel volgens de huidige richtlijnen van het Ministerie van VWS en de Inspectie werken en verzorgingshuizen waar nog in het geheel niets geregeld is met betrekking tot toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen en de Wet Bopz. Verzorgingshuizen zouden op hun beurt op dit punt de discus-sie met de Inspectie kunnen aangaan. 4. Uit het onderzoek komt naar voren dat een groot deel van de verzor-gingshuizen het kader dat door de Wet Bopz wordt uitgezet niet passend vindt voor de zorg die in verzorgingshuizen aan psychogeriatrische bewo-ners geboden wordt. In het verlengde daarvan dient de politiek zich op de langere termijn te bezinnen op de geschiktheid van de Wet Bopz als ka-der voor de zorg die in verzorgingshuizen geboden wordt. Een wet die meer aansluit bij de praktijk van de zorg, biedt wellicht meer perspectie-ven. Zolang van een (discussie over) een nieuwe wet nog geen sprake is, zullen verzorgingshuizen echter het doel van de Wet Bopz: bescherming van de rechten van psychogeriatrische bewoners niet uit het oog moeten verliezen en zoveel mogelijk volgens die wet moeten handelen. 5. De overige knelpunten die in dit onderzoek naar voren komen, dienen evenmin uit het oog te worden verloren. Grote knelpunten blijken zich ook voor te doen op het terrein van de personele bezetting. De politiek dient erop geattendeerd te worden dat voldoende gekwalificeerd personeel ook op dit terrein een noodzaak is en dat instellingen dienen te worden onder-steund om geschoold personeel te krijgen. 6. Hoewel financiën niet het grootste probleem blijken in dit onderzoek, komt toch regelmatig naar voren dat het realiseren van een Bopz-aanmerking en het werken binnen het kader van de Wet Bopz veel geld kost, dat lang niet ieder verzorgingshuis kan opbrengen. Met name kleinere verzor-gingshuizen delven het onderspit. Ook dit moet meer politieke aandacht krijgen.