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2009/2010 ; Riassunto della tesi di dottorato Titolo: "Attività di gestione patrimoniale di una società di gestione del risparmio" Le società di gestione di risparmio costituiscono il "new vehicle" orientato alla gestione per conto di terzi di portafogli mobiliari. Note con l'acronimo di SGR, le società in questione rappresentano un intermediario finanziario che negli ultimi anni ha assunto notevole importanza grazie ai progressi e alle prospettive offerti dalla nuova normativa che disciplina l'intermediazione finanziaria e grazie alle rinnovate esigenze di razionalizzazione dei servizi finanziari. La gestione del risparmio corrisponde all'investimento di milioni di euro in titoli di società quotate in borsa. Il capitale che vi si impiega è alimentato dai risparmi di un'estesa collettività di persone, ma anche da investimenti assicurativi e previdenziali (investimento delle riserve matematiche e tecniche delle imprese di assicurazione, investimento del fondo trattamento fine rapporto, ed altri dipendenti da processi di previdenza sociale). E' proprio l"asset management" a rappresentare una vasta opportunità di profitto. Dato che sul mercato italiano sono sempre più presenti banche e assicurazioni a capitale estero, il management delle società di gestione di risparmio testimonia anche una sfida sul piano delle tecniche più evolute e competenze sia ai fini della gestione che nell'offerta dei prodotti e servizi finanziari. Nel presente lavoro si è cercato di ricostruire un quadro sufficientemente completo per interpretare il ruolo che una società di gestione del risparmio (SGR) svolge sul mercato del risparmio gestito e del mercato finanziario nel suo insieme, esaminandone la struttura e l'attività di gestione patrimoniale che la caratterizza. Oggetto di questa tesi è, per l'appunto, lo studio dell'attività delle società di gestione del risparmio. Il presente lavoro di tesi si articola in più parti. La prima parte evidenzia il ruolo della società di gestione del risparmio nel sistema finanziario e l'importanza di tale servizio per la stabilità dei mercati finanziari e dell'economia in genere e il ruolo delle istituzioni rilevanti collegate. Tratta anche le principali categorie dei fondi d'investimento: fondi comuni, hedge funds, fondi di fondi, index funds, ETF – exchange traded funds. La seconda parte descrive indici di performance dei portafogli (indici di Jensen, Treynor e Sharpe), asset allocation strategica, rendimento dei portafogli, prodotti e strumenti finanziari (titoli corporate e titoli di stato, azioni), indici di borsa (price, value weighted e unweighted). La terza parte evidenzia in concreto una società di gestione di risparmio italiana, l'attività di gestione patrimoniale per segmento, i fondi pensione aperti come underlying asset, il benchmark quale parametro oggettivo, l'andamento dei mercati finanziari e le prospettive degli stessi. La quarta parte si occupa dell'analisi di portafoglio vs rendimento, con riguardo a fondi pensione aperti, per linea d'investimento, con i rispettivi benchmark e della volatilità dei rendimenti e dei benchmark. L'ultima parte si articola in due fasi: Sintesi dei risultati e conclusioni e testi consultati e bibliografia di riferimento. Oggetto della tesi è dunque lo studio dell'efficienza operativa e della redditività delle società di gestione del risparmio attraverso l'esame di dati professionali. La tesi, in generale, sottolinea la teoria gestionale del portafoglio e gli stili di gestione, valore di capitalizzazione (valore di mercato delle azioni di una società), dati anagrafici dei titoli e oscillazione dei titoli, ed in particolare interpreta i fondi pensione aperti come "underlying asset" delle società di gestione del risparmio. La decisione di sviluppare la gestione del risparmio e la consulenza finanziaria ha assunto una forte valenza strategica per molti intermediari finanziari sia in Italia sia negli altri paesi. Per incrementare stabilmente la redditività nel comparto finanziario è necessario aumentare il valore aggiunto (added value) della propria offerta. La maggior parte dei gestori finanziari continua a porsi l'obiettivo di superare il benchmark di riferimento ma i risultati evidenziano che in molti casi il risultato stesso non è in linea con le aspettative. L'evoluzione nel mondo del risparmio gestito porterà a differenziare in modo più esplicito le gestioni passive (volte a replicare il benchmark di riferimento) dalle gestioni attive (volte al superamento dell'indice puntando sull'attività di stock picking e market timing). E' presumibile che si possa assistere nei prossimi anni a una più netta differenziazione degli stili di gestione con una più esplicita parametrazione dei costi allo stile di gestione adottato ed ai risultati effettivamente ottenuti. Lo studio svolto ha analizzato il comportamento di fondi pensione aperti come underlying assets delle società di gestione del risparmio. L'importanza dell'asset allocation cresce con la crescita dell'orizzonte operativo (operating time) di riferimento degli investitori. In particolare i fondi pensione dimostrano quanto sia importante la ripartizione iniziale dell'investimento, attribuendo il risultato economico di un investimento su un orizzonte temporale di dieci anni all'asset allocation strategica, stock picking, market timing e altri fattori. È fondamentale ripartire in un modo efficace il capitale tra le varie asset class d'investimento (liquidità, obbligazioni, azioni, fondi comuni d'investimento, ecc). Si devono individuare le categorie di strumenti finanziari che rappresentano combinazioni rischio-rendimento similari e cosi si tende a generare i risultati indipendenti cioè con bassa correlazione. Asset allocation strategica è legata alla condizione soggettiva di chi investe ma asset allocation tattica all'analisi della situazione di mercato attesa. In futuro, lo scopo delle società di gestione del risparmio è di sviluppare l'offerta con innovative strategie di gestione attiva e passiva. Lo studio svolto ha mostrato che la gestione passiva è applicata dai gestori dei fondi comuni d'investimento che hanno come obbiettivo una composizione del portafoglio dei titoli il più possibile in linea con il valore del loro benchmark che è poi un indice di riferimento. Il risultato di questo tipo di gestione è la replica della performance dell'indice di mercato. Una buona gestione passiva è quella che rispetta il benchmark senza aumentare la volatilità del portafoglio. Se la volatilità aumenta, si sopporta un extrarischio che non è motivato dall'extra-rendimento atteso. La gestione attiva è più costosa di quella passiva. Per ottenere una buona gestione attiva è necessario sopportare un extra costo che va a remunerare un team di gestori con superiori skills le cui prestazioni sono ben al di là dei livelli raggiungibili con sofisticati software. Infine, esaminando il problema in oggetto da un osservatorio privilegiato com'è Allianz Spa e Allianz Global Investors SGR e confrontando i rendimenti delle linee d'investimento, nella gestione passiva, con i rispetivi benchmark, possiamo concludere che il successo di una società di gestione del risparmio è legato anche al fatto fi fare parte di un gruppo importante come già sottolineato e di avere un mercato significativo nazionale ed internazionale. ; ABSTRACT Asset Management Activities of Investment Management Company (IMCO) The aim of thesis is: To understand and to let understand what is the asset management of investment Management Company? What are management activities in these companies? Organizational model. What are the types of investment funds? Which are the roles of an investment management company? What is the structure of the investments on concrete examples? What is the portfolio composition and what is the net asset value of the investments? What are the benefits for the "small" investors, looking at profitability and volatility of funds and its benchmarks? What is the effectiveness of the investments inside the investment fund? What is the diversification and what are the investment decisions? What is the asset allocation of an investment and what are the main financial instruments used to make an effective portfolio? The following thesis is composed by five chapters; in the first chapter an asset management of an investment company is elaborated, as well as the characteristics of investment funds, costs and valuation of funds. In the second one there is an elaboration of financial products and instruments like government and corporate bonds and stocks, price index and volatility of investments and benchmarks. In the third part there is a presentation of an investment company with the underlying assets, the structure of the investments and the main indicators. In the fourth chapter there is an elaboration of three pension funds, by compartment, as an underlying asset of the investment company. Finally, the last chapter works out the results and the conclusions and, of course, a set of questions for the future elaboration. The identified key words are: asset management, management activities, investment funds, volatility, profitability, pension funds, index, benchmark, price index, traded funds, quotations, expense ratio, transaction costs, Sharpe index, underlying asset, stock market, bond market, net asset value. ; XXIII Ciclo ; 1980

I campi profughi sono luoghi in cui sono ospitati i rifugiati. Con il termine rifugiato si intende chi è fuggito o è stato espulso a causa di discriminazioni politiche, religiose o razziali dal proprio paese e trova ospitalità in un paese straniero. Ciò che lo caratterizza è l' aver ricevuto dal paese che lo ospita questo status e la relativa protezione mediante l' asilo politico. Il fenomeno ha assunto dimensioni rilevanti dopo la seconda guerra mondiale, quando è stato fondato dalle Nazioni Unite un organismo appositamente chiamato a tutelare i rifugiati, l' Alto commissariato per i rifugiati ( ACNUR in inglese United Nations Hight Commissioner for Refugees, UNHCR ). A livello nazionale invece la gestione dell' emergenza profughi viene gestita dal Dipartimento di Protezione Civile facente capo alla Presidenza del consiglio dei Ministri della Repubblica Italiana che si occupa della previsione, prevenzione, gestione e superamento dei disastri, calamità umane e naturali, di situazioni di emergenza e in generale di eventi straordinari. La più importante organizzazione Governativa è la Croce Rossa. A questi si affiancano le Organizzazioni Non Governative, in sigla ONG che sono delle particolari ONLUS che nascono dall' esigenza di singoli di porsi in alternativa o come completamento alle organizzazioni nazionali o sovranazionali. I due caratteri essenziali sono il carattere privato, appunto non governativo e da quello dell' assenza di profitto dell' attività. Caratteristica di queste organizzazioni è anche una forte spinta ideale di contribuire allo sviluppo sociale dei paesi socialmente più arretrati. Le principali ONG sono Medici senza Frontiere e Emergency. Nella gestione sanitaria di un campo possiamo distinguere due momenti: - La fase iniziale dell' emergenza sanitaria: concentrata per la preparazione del modulo sanitario e la gestione delle principali malattie; - Successivamente si devono valutare e gestire gli eventi che hanno conseguenze sugli individui sani, tutto ciò per tutelare la salute pubblica e la qualità della vita. I mezzi utilizzati sono principalmente due: la sorveglianza igienico-sanitaria e il supporto psicologico. Il personale viene preparato preventivamente medi - Dei corsi di formazione. Durante i quali si perfeziona la rapidità di attivazione e l' allestimento del campo. Il team infatti si deve preparare per la partenza nel più breve tempo possibile, per un efficienza ottimale dovrebbe attivarsi in 3-6 h. Le prime strutture ad essere attivate sono le unità operative sanitarie che sono tre: - un poliambulatorio; - Un' ospedale da campo: atta ad intervenire nelle emergenze di massa ed in grado di coprire emergenze polispecialistiche con strutture ad alta tecnologia. Il personale ospitante all' interno è: - Personale medico: chirurghi d' urgenza, anestesisti, rianimatori, medici di pronto soccorso, ortopedici, psicologi ecc - Personale non medico: infermieri, tecnici, strumentisti di sala operatoria Amministrativi, elettricisti e meccanici. Funzioni del personale sanitario sono quelle: - Seguire la popolazione residente e il personale di protezione civile impiegato all' interno; - Relazionarsi con gli operatori della struttura sanitaria locale già esistente; - Monitorare la situazione igienico-sanitaria. Successivamente invece ci si occupa della gestione del campo adibita all' accoglienza della parte sana della popolazione, cercando di individuare ed eliminare i fattori di rischio che possono minacciare la sanità pubblica e peggiorare la qualità di vita. Non è infatti infrequente all' interno dei campi attuare misure di prevenzione primaria per prevenire il contagio e la diffusione di malattie infettive. Questo attraverso: Una profilassi aspecifica: - Verifiche di bonifica e di disinfestazione per l' eliminazione di eventuali artropodi e di vettori meccanici e biologici di malattie infettive; possono esserci infatti all' interno dei campi animali da compagnia ai quali deve essere assicurato un corretto nutrimento oltre che ad un iniziale screening per pulci e zecche da un apposito medico veterinario. Se presenti animali randagi bisogna attivare appositi servizi di controllo e cattura. Possono essere presenti anche topi e ratti per i quali viene attuato una derattizzazione attraverso il posizionamento di esche protette. Inoltre artropodi quali blatte, mosche, pulci , zecche e rettili che possono provocare non solo delle gravi epidemie ma anche un' intensa reazione emotiva da parte degli ospiti di cui bisogna tener conto in quanto persone già segnate da gravi avversità e incertezze. - La promozione della Pulizia, dell' Igiene e della disinfezione della persona e dei luoghi pubblici in cui i rifugiati si trovano, per garantire la diffusione di ambienti corretti e la diffusione delle regole; importante l' individuazione dell' area dove collocare la cucina da campo e la mensa; oltre che dei servizi igienici che vanno tenuti a una certa distanza dal campo e sempre perfettamente puliti, individuare inoltre l' area per lo stoccaggio dei rifiuti, in genere i rifiuti di fortuna vengono sotterrati con l' aggiunta di calce viva, mentre nei campi stabilizzati raccolti in contenitori e prelevati periodicamente per il trasporto in discariche. Tutto ciò per evitare la proliferazione di animali indesiderati e di microrganismi potenzialmente patogeni. È inoltre importante il controllo delle derrate alimentari fresche, il controllo delle date di scadenza degli alimenti conservati. È di primaria importanza la verifica igienica del personale impiegato nelle varie fasi di preparazione e distribuzione pasti, oltre che sulle modalità di conservazione degli alimenti. Tutto il personale infatti deve essere fornito di guanti camice e mascherina oltre che di aver lavato accuratamente le mani prima di poter toccare ogni alimento. Naturalmente importante è anche il coinvolgimento attivo dei richiedenti asilo per i quali è necessaria una rigorosa igiene personale, una pulizia giornaliera della tenda e disinfezione settimanale di lenzuola e federe. L' obbiettivo è infatti quello di rendere gli abitanti del campo non solo dei beneficiari passivi ma dei protagonisti attivi dell' aiuto e del supporto della loro comunità. La profilassi specifica è invece basata su : - Le vaccinazioni: principalmente i bambini per poliomelite e morbillo; - La sieroprofilassi passiva: per fornire anticorpi già attivi atti a contrastare il proliferarsi dell' infezione; - La chemioprofilassi: per esempio antimalarici o pasticche contro vermi intestinali a persone esposte a un rischio di contagio con lo scopo di bloccare lo sviluppo del processo infettivo; - La profilassi comportamentale: con cui si attuano determinati comportamenti atti a prevenire l' esposizione al vettore, per esempio gli spray anti -zanzara contro la malaria. Tutto questo è finalizzato a diminuire il rischio epidemie. Diffuse sono colera, poliomelite e morbillo insieme a epatite, malaria, tifo e tubercolosi che colpiscono i soggetti più vulnerabili quali donne e bambini e per i quali vengono attuate grandi campagne di vaccinazione per evitare gravi degenerazioni sanitarie di una popolazione già molto provata dalla sofferenza. Importante è anche in questi contesti il supporto psicologico. L' ospite può arrivare al servizio psicologico da solo già consapevole del significato che questo servizio può avere o attraverso un invio effettuato da un' infermiera del campo. Il primo colloquio viene fatto con lo psicologo quindi ed è molto importante. Si cerca di ricostruire le loro storie traumatiche, si valuta la presenza di disagi psichici per i quali se necessario viene richiesta la consulenza psichiatrica e le eventuali cure farmacologiche. Attualmente però esiste un dibattito in corso rispetto alle diagnosi classiche per descrivere i quadri psichici riscontrati nelle popolazioni rifugiate perché rischiano di applicare un' etichetta psicopatologica a dei vissuti che sono solo un adeguata risposta a eventi traumatici e violenti. È possibile infatti considerare affetto da un disturbo paranoide una persona che proviene da un' etnia che da secoli è vittima di persecuzioni e che continua a sentirsi minacciato anche se queste minacce non sono presenti? Le reazioni maggiormente riscontrate sono le seguenti: - Reazioni di adattamento: avviene durante i primi mesi di soggiorno, reazioni di spaesamento con ansietà, depressione, difficoltà a orientarsi nelle scelte; - Reazioni psicosomatiche: le emozioni negative come il risentimento e il rimpianto possono mantenere il sistema nervoso autonomo simpatico in uno stato sempre attivo e il corpo in uno stato di eccitazione e di emergenza continuo che può provocare danni agli organi più deboli. Si può manifestare nell' apparato gastroenterico, cardiaco e respiratorio con: gastriti, tachicardie, aritmie, asma bronchiale; può colpire anche l' apparato urogenitale con: dolori mestruali, impotenza ed eiaculazione precoce; il sistema cutaneo e muscolo scheletrico con: psoriasi, prurito, acne, orticaria, cefalea, mialgie e artralgie; - Quadri psicotici: deliri a sfondo persecutorio, allucinazioni o forme maniacali; - Disturbo post – traumatico da stress: entità che ha implicato morte o minaccia di morte, o gravi lesioni, o minaccia all' integrità fisica propria o di altri. Tale disagio può produrre una vera e propria menomazione dal punto di vista sociale per questo bisogna intervenire rapidamente associando alla psicoterapia cure farmacologiche. Il Centro di Accoglienza che ho seguito qui a Pisa in via Pietrasantina è nato 2 anni fa quando 30 mila persone in fuga dal nord africa presentarono domanda di protezione internazionale sul territorio italiano. L' allora governo italiano decretò lo stato di emergenza dichiarando l' EMERGENZA NORD AFRICA. Il centro è stato gestito per due anni dalla Croce Rossa, il 28 febbraio del 2013 lo stato non ha più concesso finanziamenti e la Croce Rossa stava per chiudere il centro quando i ragazzi hanno occupato e autogestito. Era abitato da 44 ragazzi provenienti dal Ciad, Mali, Sudan ed Etiopia, attualmente sono in 10 principalmente del Ciad e del Mali. Io faccio la volontaria nel centro e aiuto nella gestione sanitaria. I ragazzi principalmente presentano disturbi psicosomatici: principalmente colpiscono l' apparato gastro- enterico con gastriti e coliti; l' apparato muscolo scheletrico con cefalee, per le quali prendono spesso antinfiammatori; l' apparato urogenitale con impotenza e eiaculazione precoce e il sistema cutanea, importante è un caso di prurito sine materia senza segni obbiettivi rilevanti era semplicemente la manifestazione del conflitto che il corpo aveva segnalando l' estraneità rispetto al contesto. La pelle diventa sede del conflitto di adattarsi alla nuova realtà e il timore di perdere se stessi , la propria identità di partenza ed il rassicurarsi restando se stessi con il conseguente timore di restare sempre emarginati rispetto al contesto. Un caso molto difficile è stato un caso di un sudanese che aveva problemi di alcolismo e che spesso creava scompiglio all' interno del centro probabilmente nell' alcol riversava tutta la sua sofferenza legata all' abbandono della propria terra e dei propri familiari. Importante anche il caso di G. di etnia somala di depressione conclusasi con un suicidio. Si è infatti lanciato dal quarto piano dell' edificio in cui abitava a Firenze in quanto dopo il 28 Febbraio la comunità somala si era spostata li a causa della sospensione delle cure mediche che non aveva più ricevuto dopo la chiusura del centro. In realtà G. è morto di disamore è indifferenza. Schiacciato dai traumi di un passato violento e sofferente e svuotato dall' arroganza e dall' ignoranza di un paese che discrimina sfrutta e respinge piuttosto che integrare ed accogliere le vite di coloro che cercano protezione e aiuto.

La presente tesi verte sul ruolo del teatro sociale come strumento di mediazione e trasformazione dei conflitti nei contesti di post-guerra. A tal fine il primo passo (Capitolo 1) è stato costruire un quadro interpretativo interdisciplinare, con cui analizzare le caratteristiche ricorrenti e le differenze nelle esperienze già esistenti in questo ambito, e da cui poter trarre indicazioni circa il disegno progettuale. Per il raggiungimento di questi obiettivi, sono stati esaminati criticamente i lavori sul campo e le osservazioni teoriche di Hannah Reich, Guglielmo Schininà e John Paul Lederach, unitamente alle teorie di Johan Galtung e Pat Patfoort. Il secondo passo (Capitolo 2) è stato individuare alcuni casi di studio che consentissero di validare il modello interpretativo elaborato. Ho dunque innanzitutto censito le esperienze già realizzate recentemente o in corso d'opera, per poi applicare ad esse dei criteri di selezione desunti dall'analisi teorica, specie dal lavoro di Hannah Reich. Tali criteri si sono rivelati molto restrittivi al punto che ho potuto selezionare solo due dei molti casi di studio individuati, il progetto Let's see… Let's choose… Let's change… della armena ONG Peace Dialogue e il progetto di teatro partecipativo promosso dalla americana ONG Search for Common Ground. I due casi di studio (Capitolo 3) sono stati analizzati criticamente al fine di verificare e di proporre un'ipotesi di concezione, pianificazione e implementazione sul medio/lungo periodo di progetti di teatro sociale con sessioni di formazione in mediazione e trasformazione dei conflitti in processi di peacebuilding. Il quadro teorico (Capitolo 1) comprende un ampio panorama che esamina non solo il peacebuilding e il teatro sociale, ma anche i cosiddetti approcci di peacebuilding basati sull'arte (art-based peacebuilding). Il concetto di peacebuilding viene presentato nella elaborazione data da Galtung negli anni '70 e nelle più recenti definizioni a cura delle Nazioni Unite. In particolare viene dato risalto al contributo del UN Secretary-General's Policy Committee del 2007 in comparazione con le Strategie Europee riguardo la 'Gestione del Ciclo del Progetto in Cooperazione e Sviluppo'. Infatti in entrambi i documenti, emerge il ruolo cruciale svolto - nel peacebuilding come nella cooperazione allo sviluppo – dalla partecipazione, intesa come appropriazione da parte delle comunità locali del processo di cambiamento, e dall'equità, intesa come parità di accesso ai diritti e imparzialità nella trasformazione dei conflitti. A seguire vengono esposte la teoria di trasformazione dei conflitti di Johan Galtung (2004) e quella sulla comunicazione nonviolenta di Pat Patfoort (2011). Successivamente si chiariscono la definizione e la genesi del teatro sociale. La terminologia anglosassone che si utilizza nella tesi, diversamente da quella italiana, lo definisce applied theatre. Grazie alle rivoluzioni teatrali del Novecento e al contributo della pedagogia contemporanea, si sviluppa una nuova forma di teatro, collocata fuori dal mainstream teatrale e dallo show business. Tra i pionieri e fondatori del teatro sociale, Augusto Boal è considerato uno dei maggiori esponenti. Il metodo inventato da Boal, Il Teatro dell'Oppresso, è un'organizzazione sistematica di tecniche e strumenti teatrali per comprendere e contrastare le oppressioni sociali ed economiche dell'individuo e della società. Infine, nell'ultima parte del capitolo, vengono riassunte le posizioni di John Paul Lederach, ideatore della Moral Imagination, di Hannah Reich e la sua teoria the Art of Seeing, e di Guglielmo Schininà con la sua proposta del Complex Circle. Il capitolo successivo (Capitolo 2) verte sull'approccio metodologico, basato sulla combinazione del contributo di Hannah Reich e del modello empirico di Guglielmo Schininà. Partendo dalla distinzione che Hannah Reich fa tra la struttura del 'Classic' Forum Theatre e del Forum Theatre for Conflict Transformation, e in particolare nelle diverse fasi – workshop phase, performance phase e follow-up phase - vengono utilizzati gli elementi che per la ricercatrice tedesca sono a fondamento del Forum Theatre for Conflict Transformation: prima e durante la workshop phase - la scelta consapevole e accurata dei partecipanti e dei luoghi in cui si svolgerà il training; - l'inserimento di moduli di gestione dei conflitti e spazi condivisi di tempo libero; - lo sviluppo di una attenta scrittura collettiva del copione - chiamata art of telling; per la performance phase - la scelta consapevole e accurata dei luoghi per le presentazioni pubbliche; - la competenza del joker nella trasformazione dei conflitti; per la follow-up phase - l'inserimento di altre attività che rendano sostenibili le relazioni tra i membri del gruppo. Sono questi elementi i principali fattori attraverso i quali è stata analizzata la struttura dei due casi di studio. Dal modello del Complex Circle di Schininà sono stati desunti i parametri per leggere criticamente l'implementazione dei progetti: interdisciplinarietà, gestione delle differenze nel rispetto delle stesse, prospettive multiple, sistema di comunicazione multilayer. Grazie al censimento dei progetti realizzati o in corso di teatro sociale con sessioni di gestione e trasformazione dei conflitti in contesti di post-guerra che coinvolgessero giovani/adulti su un periodo di medio/lungo termine (minimo di due anni), è stato costruito un database. Esso si trova in appendice alla tesi. Le fonti di reperimento dei casi sono state soprattutto i networks In place of war a cura della Manchester University (www.inplaceofwar.com) e Acting Together a cura della Brandeis University (www.actingtogether.org), oltre a vari journals di Applied Theatre e Peace & Conflict Studies, disponibili on line. Attraverso la consultazione puntuale dei siti web dei vari casi presenti in database, è stata verificata la possibilità di accedere a dati aggiornati e/o di contattare direttamente i referenti dei progetti. Attraverso questo lavoro, sono stati selezionati i due casi di studio della Peace Dialogue e Search for Common Ground utilizzando come framework critico il lavoro di Hannah Reich e quello di Guglielmo Schininà. Nel terzo capitolo, vengono presentati ed esaminati i due casi di studio. Essi sono: - il progetto Let's see… Let's choose… Let's change… della armena ONG Peace Dialogue, relativo alla situazione conflittuale del Nagorno-Karabakh, - il progetto di teatro partecipativo promosso dalla americana ONG Search for Common Ground, per affrontare la questione delle terre in Rwanda. Queste due esperienze, molto diverse tra loro, sono accomunate dal fatto che, in un ampio disegno di peacebuilding, il teatro sociale venga esplicitamente rafforzato da sessioni di formazione alla gestione e trasformazione dei conflitti, attraverso il coinvolgimento delle comunità locali. Per ogni caso viene presentato un excursus storico mediante il quale si evidenziano il contesto in cui le esperienze si inseriscono e le caratteristiche specifiche dei conflitti in questione. Il conflitto in Nagorno-Karabakh, incancrenito sin dagli inizi del Novecento, è scoppiato prepotentemente dopo la disgregazione dell'Unione delle Repubbliche Socialiste Sovietiche, in una guerra che ufficialmente si è conclusa il 5 maggio del 1994 con la firma dell'armistizio di pace tra Azerbaijan e Armenia. Ma le questioni etniche e territoriali che colpiscono la regione del Nagorno-Karabakh sono ancora oggi motivo di tensioni tra i due paesi. La regione è fortemente militarizzata, e questo incide soprattutto sulla società civile e la popolazione più giovane che da sempre vive in questa condizione, senza aver conosciuto alternative. Il conflitto in Ruanda, invece, è legato alla riforma agraria (1999), promossa per affrontare la questione dei diritti di eredità delle terre da parte di donne e bambini. Tale riforma infatti, a detta di Sydney Smith e Elise Webb, ha incontrato una crescente resistenza dovuta ad un atteggiamento culturale contrario all'eredità femminile. Inoltre le leggi promulgate in tale direzione sono ignorate da gran parte della popolazione, che per di più è composta – dati World Bank 2011 - per il 43% da giovani sotto i quattordici anni. Il progetto di Search for Common Ground ha l'obiettivo di creare un dibattito costruttivo sulla questione dell'eredità delle terre, implementando anche un confronto diretto tra comunità e autorità locali. Segue poi l'analisi puntuale dei due progetti, con riferimento al framework metodologico ideato, e una analisi comparata degli stessi. La proposta che viene elaborata nella discussione dei risultati è articolata sui vari criteri di analisi suggeriti da Hannah Reich. Per quanto riguarda la scelta dei partecipanti, essa riflette le diversità intrinseche che i due casi presentano nelle caratteristiche stesse di conflitto: nel progetto della Peace Dialogue vengono coinvolti giovani provenienti da diverse regioni caucasiche per il ruolo chiave che essi potranno assumere nella costruzione della pace circa la questione del Nagorno-Karabakh; in Ruanda la Search for Common Ground coinvolge attori professionisti che, attraverso le tecniche di teatro partecipativo, sono in grado di coinvolgere in modo neutro ed imparziale la comunità in scene che rispecchiano conflitti e questioni locali. Inoltre, gli obiettivi specifici dei due casi sono diversi. Nel caso del Ruanda, obiettivo specifico è ridurre l'incidenza di conflitti interpersonali intorno alla questione eredità terra, e aumentare il ricorso imparziale e super partes alle autorità locali, comprese le figure degli abunzi, mediatori tradizionali. Per Peace Dialogue obiettivo è incoraggiare il coinvolgimento dei giovani nella discussione di questioni civili e di formarli nella gestione nonviolenta dei conflitti. A partire dal confronto dei due casi e dalla letteratura disponibile sull'argomento, viene proposta una struttura di Forum Theatre for Conflict Transformation che coinvolga un team interdisciplinare di formatori, in grado di accompagnare il processo di apprendimento/insegnamento con una modalità interattiva e interdisciplinare. In questo modo si propone la costruzione di un framework misto che combini, allo stesso tempo e nella stessa sede formativa, gli strumenti di teatro sociale e di mediazione. Sulla stessa linea di pensiero si situa l'approccio dialogico suggerito da Guglielmo Schininà, e l'implementazione condivisa realizzata dalla Peace Dialogue in Armenia/Nagorno-Karabakh. I partecipanti infatti sono stati coinvolti in un processo partecipativo tra pari, che li ha portati a definire in itinere sia le tematiche da affrontare durante il progetto sia il processo di realizzazione, sotto la supervisione di un gruppo internazionale di facilitatori. Nelle conclusioni riassumo il lavoro svolto e avanzo alcune riflessioni, domande, dilemmi e prospettive per ulteriori ricerche in questo campo. Sinteticamente, i nodi più critici mi sembrano riguardare la valutazione e il ruolo degli esperti esterni. Quanto al primo aspetto occorre rilevare che il ruolo dei finanziatori del progetto ha il suo peso e la sua influenza. Come affrontare tale criticità quando il materiale a disposizione è affetto da uno stile propagandistico teso a sottolineare i punti di forza e i risultati positivi a scapito delle debolezze e delle difficoltà? Quanto al ruolo degli esterni, esso può incidere in maniera significativa sulle comunità locali. Che tipo di processi vengono attivati durante la pratica di apprendimento/insegnamento? Quali sono i punti di forza e di debolezza durante il trasferimento di competenze? Come misurare e valutare tale problematicità? Infine il ruolo degli abunzi (mediatori tradizionali locali del Ruanda) nella società ruandese dà lo spunto per riflettere sulle dinamiche di giustizia locale. Come conciliare, nel rispetto dei ruoli e delle culture, la mediazione "formale" con quella tradizionale senza cercare di imporre un approccio unidirezionale?

L'obiettivo della tesi è analizzare in profondità un tema complesso come la povertà. Il fenomeno è in costante crescita, distribuito in modo sempre più eterogeneo nel territorio, con più categorie di persone a rischio esclusione ed isolamento sociale. Nel testo si propongono numerose definizioni di povertà, trattandosi di un termine polisemico e pertanto complicato e riduttivo da racchiudere in una definizione univoca o del tutto esente da giudizi di valore. L'elaborato ne evidenzia le molteplici dimensioni - sociale, economica, relazionale, sanitaria, alimentare, educativa e culturale - che lo caratterizzano, le cause che lo determinano e le conseguenze che può scaturire. Tuttavia, risulta complicato individuarle con precisione in quanto possono presentarsi congiuntamente e variano in base allo spazio e al tempo, per cui impossibili da generalizzare. Si analizza anche il concetto di esclusione sociale, valutato in rapporto a quello di povertà. I due fenomeni solo apparentemente sono sinonimi perché in realtà non coincidono esattamente: il primo costituisce solo una delle dimensioni, seppur ampia e complessa, del secondo. L'emergere di nuovi bisogni complessi, che hanno colpito sia il singolo individuo che il gruppo e la collettività, ha richiesto un cambiamento operativo a livello istituzionale, dove si incentiva una programmazione integrata socio-sanitaria e si applica un approccio manageriale alle pubbliche amministrazioni; a livello gestionale, in cui si punta a promuovere un metodo di lavoro multidisciplinare e l'utilizzo della co-progettazione come strumento innovativo in campo sociale; a livello professionale, con l'assistente sociale che non è un semplice erogatore di servizi e prestazioni, ma ricopre più ruoli nel corso del processo di aiuto, valuta globalmente la situazione, promuove la risorse della persona e della comunità e favorisce la costruzione di una rete sociale territoriale. Inoltre, vi è la necessità di innovare e rendere più efficienti ed esigibili i servizi e gli interventi assistenziali e cambiare la prospettiva professionale di aiuto. Si passa da un processo di carattere residuale e prevalentemente riparatorio alla costruzione condivisa di interventi personalizzati che promuovono altresì l'autonomia e l'empowerment dell'utente e ne rafforzano la capacità di problem solving e le relazioni sociali. La parte centrale del lavoro, è dedicata al ruolo del Servizio Sociale nel contrasto alla povertà, che ha assunto nel tempo maggiore protagonismo in fase programmatoria ed è stato investito di più funzioni in campo operativo. Il servizio sociale professionale sta progressivamente acquistando una duplice funzione – promozionale e preventiva. Si passa dal lavoro sull'utente al lavoro con l'utente, con il soggetto che non è più passivo all'interno del progetto di aiuto personalizzato, bensì ne diventa parte attiva, superando una logica meramente assistenziale. La nascita di "nuove povertà", spesso derivanti da cause diverse e plurime, ha ampliato le categorie di persone a rischio povertà, che le politiche sociali e il sistema di welfare non riescono a ridurre. Si descrivono i soggetti più vulnerabili e le tipologie di bisogni che possono manifestarsi nel corso della vita della persona, riprendendo la classificazione piramidale di Maslow. Si valorizzano la modalità di lavoro multidisciplinare, le reti sociali e lo strumento della co-progettazione. La partecipazione di più professionisti e/o volontari consente di integrare competenze, punti di vista e risorse per poter rispondere in modo più efficiente e mirato alle esigenze del cittadino o della comunità. Le reti sociali rappresentano una elemento importante per la definizione di un progetto di aiuto in quanto consentono di mettere in campo le risorse informali esistenti, integrarle con i servizi territoriali e valorizzare/rafforzare i legami sociali per contrastare il disagio, ridurre le fragilità e prevenire l'emergere di una nuova situazione di difficoltà. La co-progettazione è uno strumento che promuove una partnership formale tra pubblica amministrazione, terzo settore e società civile, finalizzata alla realizzazione di interventi sociali integrati e innovativi. Si affronta il tema della lotta alla povertà e all'esclusione sociale dal punto di vista politico, che negli ultimi anni ha assunto un ruolo centrale all'interno delle agende nazionali, portando all'attuazione di diverse politiche sociali per contrastarne e prevenirne la diffusione. Uno sguardo più generale è stato rivolto al panorama europeo, esaminando le principali strategie di intervento e di programmazione sociale, per poi concentrarsi sul caso italiano, descrivendo il sistema di welfare nazionale e locale e le politiche di inclusione sociale, sempre più orientate al duplice obiettivo di sostegno economico e autodeterminazione del beneficiario. Un'importante attenzione è dedicata al contesto territoriale quale luogo più vicino al cittadino e ambito di riferimento per l'analisi di bisogni, risorse, potenzialità e criticità. La sfida attuale è quella di promuovere una comunità in grado di "autocurarsi" e di creare una rete assistenziale socio-sanitaria per potenziare e rendere più efficace il pacchetto dei servizi offerti e disincentivare l'istituzionalizzazione della persona. La seconda parte del testo si riporta l'esempio di quanto è stato attuato in una realtà territoriale per il contrasto alla povertà e all'esclusione sociale. Si analizza quindi la strategia adottata nel Comune di Capannori, quale ente capofila della Piana di Lucca e una delle zone distretto professionalmente più avanzate, in cui è stato co-costruito un tavolo tecnico, potenziata l'equipe multidisciplinare ed incentivata la co-progettazione con il Terzo settore, promuovendo la nascita di un nuovo modello operativo. Si descrivono brevemente alcuni progetti realizzati nel territorio, relativi all'inclusione sociale e lavorativa, al supporto educativo e familiare e all'emergenza abitativa, evidenziando la presa in carico multidisciplinare e la collaborazione tra enti pubblici e del privato sociale. Nel capitolo conclusivo, viene descritta l'evoluzione della povertà dopo la crisi economica del 2008 da un punto di vista maggiormente statistico, anche qui rivolgendo un duplice sguardo al contesto europeo ed italiano. La parte finale è dedicata ad una lettura della situazione in relazione all'impatto generato dalla pandemia Covid-19, che ha avuto forti ripercussioni sia sulla salute dei cittadini che sul mercato del lavoro e sull'economia mondiale, facendo registrare un aumento esponenziale del numero di persone e famiglie a rischio povertà e la crescita della forbice della disuguaglianza. The goal of the thesis is to analyze in depth a complex issue such as poverty. The phenomenon is constantly growing, distributed in an increasingly heterogeneous way in the territory, with more categories of people at risk of social exclusion and isolation. Numerous definitions of poverty are proposed in the text, since it is a polysemic term and therefore complicated and reductive to be enclosed in a single definition or completely free from value judgments. The paper highlights the multiple dimensions - social, economic, relational, health, food, educational and cultural - that characterize it, the causes that determine it and the consequences that can arise. However, it is difficult to identify them precisely as they can occur jointly and vary according to space and time, making them impossible to generalize. The concept of social exclusion is also analyzed, evaluated in relation to that of poverty. The two phenomena are only apparently synonymous because in reality they do not exactly coincide: the first constitutes only one of the dimensions, albeit large and complex, of the second. The emergence of new complex needs, which have affected both the individual and the group and the community, has required an operational change at an institutional level, where integrated social and health planning is encouraged and a managerial approach is applied to public administrations; at the management level, which aims to promote a multidisciplinary working method and the use of co-design as an innovative tool in the social field; at a professional level, with the social worker who is not a simple provider of services and benefits, but covers several roles during the help process, evaluates the situation globally, promotes the resources of the person and the community and favors the construction of a territorial social network. Furthermore, there is a need to innovate and make welfare services and interventions more efficient and payable and change the professional perspective of help. We move from a residual and mainly restorative process to the shared construction of personalized interventions that also promote the autonomy and empowerment of the user and strengthen their problem-solving skills and social relationships. The central part of the work is dedicated to the role of the Social Service in combating poverty, which over time has taken on greater prominence in the planning phase and has been invested with more functions in the operational field. The professional social service is gradually acquiring a dual function - promotional and preventive. We move from working on the user to working with the user, with the subject who is no longer passive within the personalized aid project, but becomes an active part of it, overcoming a merely welfare logic. The birth of "new poverties", often deriving from different and multiple causes, has widened the categories of people at risk of poverty, which social policies and the welfare system cannot reduce. The most vulnerable subjects and the types of needs that may arise during the person's life are described, taking up Maslow's pyramid classification. The multidisciplinary working method, social networks and the tool of co-planning are enhanced. The participation of several professionals and / or volunteers makes it possible to integrate skills, points of view and resources in order to respond more efficiently and targeted to the needs of citizens or the community. Social networks represent an important element for the definition of an aid project as they make it possible to deploy existing informal resources, integrate them with local services and enhance / strengthen social ties to combat hardship, reduce fragility and prevent emergence of a new difficult situation. Co-planning is a tool that promotes a formal partnership between public administration, third sector and civil society, aimed at the realization of integrated and innovative social interventions. It deals with the issue of the fight against poverty and social exclusion from a political point of view, which in recent years has assumed a central role within national agendas, leading to the implementation of various social policies to combat and prevent its spread. A more general look was turned to the European panorama, examining the main intervention strategies and social planning, and then focusing on the Italian case, describing the national and local welfare system and the social inclusion policies, increasingly oriented to the dual objective. of economic support and self-determination of the beneficiary. Important attention is paid to the territorial context as a place closest to the citizen and a reference area for the analysis of needs, resources, potential and critical issues. The current challenge is to promote a community capable of "self-healing" and to create a social and health care network to enhance and make the package of services offered more effective and discourage the institutionalization of the person. The second part of the text gives an example of what has been implemented in a territorial reality for the fight against poverty and social exclusion. The strategy adopted in the Municipality of Capannori is then analyzed, as the leading body of the Piana di Lucca and one of the most professionally advanced district areas, in which a technical table has been co-built, the multidisciplinary team strengthened and co-planning with the third sector, promoting the birth of a new operating model. Some projects carried out in the area are briefly described, relating to social and work inclusion, educational and family support and housing emergency, highlighting the multidisciplinary management and collaboration between public and private social entities. In the concluding chapter, the evolution of poverty after the 2008 economic crisis is described from a more statistical point of view, again with a double look at the European and Italian context. The final part is dedicated to a reading of the situation in relation to the impact generated by the Covid-19 pandemic, which has had strong repercussions both on the health of citizens and on the labor market and on the world economy, recording an exponential increase in the number of people and families at risk of poverty and the growth of the inequality gap.

Le motivazioni che mi hanno spinto a redigere questo elaborato sono diverse. Una su tutte il senso di responsabilità verso una frase di H., pastore palestinese e leader della resistenza nonviolenta nelle colline a sud di Hebron, che ho sentito particolarmente ispirante: "il vostro ruolo qui è molto importante, ma è più importante in Italia". Molte sono state le spinte che ho ricevuto in questo senso durante la mia esperienza in Palestina/Israele della primavera scorsa, quando, tramite Operazione Colomba, il Corpo Nonviolento di Pace della Comunità Papa Giovanni XXIII, mi sono recato in qualità di volontario di breve periodo nella parte meridionale della Cisgiordania, nelle colline a sud di Hebron. Su queste colline ho trascorso tre mesi vivendo ad At-Tuwani, il villaggio più grande dell'area, situato nella zona denominata come Masafer Yatta. Questa esperienza, valida anche come tirocinio formativo del corso di laurea magistrale in Scienze per la Pace: cooperazione internazionale e trasformazione dei conflitti, mi è stata utile, soprattutto, per conoscere la verità su quanto accade nei territori palestinesi occupati. Dopo aver conosciuto la triste situazione di precarietà che vivono le famiglie palestinesi della comunità delle South Hebron Hills e dopo aver visto con i miei occhi la prassi nonviolenta che hanno deciso di adottare come metodo di resistenza attiva all'occupazione militare e civile israeliana, in questo elaborato ho provato a trovare il risvolto pratico e "tornare alla teoria" di quanto studiato in Teoria dei conflitti. Le asimmetrie dei conflitti, le teorie e le strategie di resistenza e le differenze di approccio ai conflitti, dopo esser stato immerso totalmente all'interno di una comunità palestinese periferica, sono state ancor più nitide e trasparenti. Oltre ad aver ascoltato numerose testimonianze di volontari internazionali ed essermi informato mediante la lettura di articoli di giornale, saggistica e siti internet, ho conosciuto la situazione israelo-palestinese attraverso i racconti di tre ragazzi provenienti da altrettante famiglie palestinesi: Bashar, Khaled e Hassan. Quattro anni fa, tra il settembre 2008 e il febbraio 2009 ho studiato per sei mesi – tramite il programma Erasmus svolto all'interno del mio precedente ciclo di laurea triennale – presso l'università di Brno, in Repubblica Ceca. In quel luogo ho avuto la possibilità di conoscere giovani provenienti da tutto il mondo e stringere una forte amicizia con i tre ragazzi, due giordani e un siriano. Nel dicembre del 2008, durante i tristi giorni della violenta campagna militare israeliana su Gaza denominata "Piombo Fuso", mi sono trovato così a comprendere ciò che accadeva al di là del Mediterraneo, attraverso coloro che avevano, in un certo modo, subito le stesse sofferenze. Fu per me molto forte condividere quella situazione attraverso i racconti dei figli dei profughi palestinesi. Attraverso il quotidiano aggiornamento delle notizie, gli approfondimenti, le discussioni, le manifestazioni di piazza, la visione di documentari e filmati, audio, sessioni in arabo ed inglese di Al Jazeera e soprattutto mediante numerosi racconti personali di storie raccontategli a sua volta dai genitori e parenti, profughi del '48 e del '67, mi resi conto, in quei mesi, delle forti ingiustizie che avevano luogo in quello spicchio di terra, che prima, per me, non aveva un cosi forte significato. Avendo conosciuto la questione di "Palestina/Israele" tramite questi giovani e le storie delle loro famiglie, ho trovato le giuste motivazioni per svolgere, tre anni e mezzo più tardi, un esperienza con Operazione Colomba nei territori palestinesi. L'esperienza all'estero – anche se per soli tre mesi – è stata fondamentale per la scrittura di questo elaborato poiché ha stravolto il mio modo di vedere e leggere quella ingarbugliata situazione. I pastori palestinesi che abitano le colline a sud di Hebron non hanno il linguaggio tipicamente geopolitico che spesso si sente nei salotti televisivi o nelle discussioni europee mentre si argomenta riguardo la questione israelo-palestinese. La lingua della gente è quella della dignità e della resistenza, chiede a gran voce la tutela dei più elementari diritti di cui vengono privati ogni giorno e mostra in maniera pratica la possibilità che nei salotti televisivi non viene mai presa in considerazione: la rivoluzione nonviolenta e la trasformazione del conflitto. É questa la ragione, dopo aver esser stato volontario di Operazione Colomba, che mi ha suscitato l'intenzione di redigere questa tesi di laurea. Sentendo forte la necessità di aiutare quella resistenza nonviolenta anche in Italia, ho provato a concedergli lo spazio meritato all'interno di una discussione accademica e ho tentato di farla rientrare a pieno diritto all'interno delle categorie teoriche studiate nella Teoria dei conflitti. Per cercare di non focalizzare l'attenzione solo su una dimensione del conflitto, ho deciso di avvalermi di molteplici strumenti. Ho utilizzato i diari dei volontari, report e articoli scritti sui vari siti delle associazioni che lavorano "sul campo", classici manuali e saggi, documentari, film e interviste video e audio. Oltre alla mia esperienza e al mio diario, ho avuto il prezioso aiuto di alcuni volontari di Operazione Colomba che, attraverso una breve intervista composta da tre domande, hanno riflettuto e poi descritto quelle che sono, secondo il loro parere, le caratteristiche del Corpo Civile di Pace con cui sono partiti per un esperienza all'estero e la metodologia di intervento. Nel redigere questo elaborato, ho provato, come richiede una tesi di laurea magistrale, ad essere oggettivo nel descrivere in maniera analitica tutte le dimensioni, anche quelle che ho vissuto in prima persona. Da italiano e quindi da "parte terza" nel conflitto israelo-palestinese, ho cercato di essere imparziale, pur sapendo le difficoltà in cui incorre qualsiasi autore che redige un determinato documento, accademico o giornalistico che sia. Il mio desiderio è stato quello di cercare l'imparzialità e l'oggettività del narratore, seguendo il modello tracciato dalla nuova storiografia israeliana di T. Segev, B. Morris e I. Pappe. La storia – come sostiene un opuscolo pubblicato da un'associazione di Siena – va ricercata "nelle mani di chi coltiva la speranza, negli sguardi di chi è ebbro di vita, nella fatica di chi ara la terra e accudisce l'olivo"1. L'imparzialità nell'analisi della situazione israelo-palestinese, dal punto di vista grammaticale, è resistita sino alla fine del quarto capitolo, poiché, nella quinta ed ultima sezione, intervistando volontari con cui ho vissuto ad At-Tuwani o che comunque ho conosciuto di persona, raccontando e analizzando anche la mia esperienza personale con la Colomba, non son riuscito a trattenere il mio spirito di forte partecipazione. Se non son riuscito ad essere completamente oggettivo nella descrizione della storia e delle vicende di israeliani e palestinesi significa che sono stato colto da errore e me ne assumerò le responsabilità. Essendo quello su cui ho argomentato un conflitto – come molti altri – ricco di mitologia, le narrazioni presentate al grande pubblico sono quasi sempre solo due e sempre polarizzate una dall'altra. La realtà dei fatti è che entrambe le storie omettono molti passaggi ed eventi diventando così faziose. Il mio tentativo è stato quindi quello di cercare di andare oltre a questa dicotomia e raccontare la storia il piu veritiera e obiettiva possibile. "Lo storico francese Fernand Braudel ha ideato una teoria che paragona il processo storico a un fiume. Ciò che si trova in superficie scorre a grande velocità mentre ciò che si trova sott'acqua si sposta lentamente. Gli avvenimenti scorrono veloci ma nello stesso tempo si nota anche una grande stabilità delle vecchie strutture e dei vecchi modi di pensare. Questi ultimi cambiano molto più lentamente."2 Con questo concetto ben stampato nella mente, anch'io ho cercato di comprendere avvenimenti "di superficie" e i cambiamenti delle "vecchie strutture". Nel primo capitolo ho analizzato gli eventi storici in maniera alternativa, cercando di raccontare i fatti tramite le parole dei protagonisti e provando a ricostruire gli eventi attraverso una pluralità di informazioni. Non mi sono documentato solo dai classici manuali di saggistica, ma ho deciso di avvalermi anche di video-documentari, filmati, report di associazioni, articoli di giornale e siti internet. Inoltre non ho solo incrociato le fonti bibliografiche ma ho cercato di informarmi sottolineando le discrepanze tra le diverse letture che ho svolto. Avendo riflettuto molto sulle parti riportate in questo capitolo e non volendo rinunciare a segnalare alcun autore, forse, il risultato ne è stata una variante un po' troppo estesa. Mi sono prolungato sugli eventi dal 1880 in poi, perché ho considerato necessario soffermarmi su alcuni nodi storici per comprendere meglio la complessità della quotidianità palestinese e israeliana. Ho cercato di rappresentare alcuni aspetti e dimensioni della storia di tutta l'area dando un peso particolare alla questione della terra e delle risorse, evidenziando, quando ne ho avuto la possibilità, la situazione delle popolazioni periferiche, della situazione scolastica, e di coloro che svolgono un lavoro legato a pastorizia, allevamento e agricoltura. Ho tentato di analizzare maggiormente queste dimensioni per comprendere alla radice le cause dei problemi attuali che vivono i pastori palestinesi che abitano le colline a sud di Hebron. La situazione di quest'area periferica l'ho analizzata nel secondo capitolo, proponendo un percorso storico dal 1948 in poi, dal 1967 con l'occupazione militare, l'insediamento delle colonie e degli avamposti ebraici, fino ad arrivare alla divisioni in aree degli accordi di Oslo, sino alle ultime dinamiche ed eventi accaduti ai giorni nostri. Ho utilizzato esempi provenienti dalla quotidianità della politica di occupazione militare e civile israeliana e come agisce privando i palestinesi che vivono la zona dei più elementari diritti. La situazione paradossale che si crea in quell'area, che secondo gli accordi di Oslo è area C quindi a completa amministrazione militare e civile israeliana è ancora più forte se si pensa alla situazione dei bambini delle South Hebron Hills che, dal 2005 ad oggi, dopo una decisione della Commissione per i diritti dell'infanzia della Knesset, il parlamento israeliano, devono aspettare tutte le mattine e tutti i pomeriggi, una scorta armata dell'IDF che li protegga dagli attacchi dei coloni per poter fare in sicurezza il tragitto da casa a scuola, e viceversa. I capitoli tre e quattro rappresentano il nocciolo della questione, poiché rappresentano quanto mi ero proposto di analizzare e argomentare, espressione del titolo dell'elaborato. Nel terzo ho descritto la situazione di vita complessa e difficile e come viene ribaltata dalla scelta nonviolenta che ha adottato la comunità palestinese che abita le colline a sud di Hebron e del Comitato di Resistenza Popolare, nato nel 2000. Una resistenza, quella di questi palestinesi, che non ha nulla a che vedere con le immagini che i maggiori media nazionali ed internazionali propugnano alla televisione. Una paziente e quotidiana resistenza, che è attiva e decisa nel combattere le ingiustizie e che proviene, in prima istanza, dall'essenza pacifica dei pastori stessi. Alla minaccia di arresto da parte dei soldati o agli attacchi e alle provocazioni dei coloni ai danni di un palestinese su un dato territorio loro rispondono tornando su quell'area organizzando marce e manifestazioni pacifice. Alle demolizioni di strutture o danni ai caseggiati, i nonviolenti palestinesi rispondono ricostruendo quanto distrutto e denunciando le ingiustizie subite presso gli enti preposti. Ai danni degli oliveti e dei campi di grano che sono dislocati su tutte le colline intorno ai villaggi, i palestinesi replicano facendo rinascere la vita, piantando nuovi ulivi e seminando grano per l'anno successivo. Il Comitato, ente preposto per l'organizzazione della resistenza, ha anche il ruolo di organizzare marce per la pace, azioni nonviolente, training di formazione alla nonviolenza e ha avuto l'appoggio di numerosi gruppi di attivisti israeliani e internazionali che vivono e lavorano nell'area. Essendo quella nonviolenta una scelta di massa e popolare, i palestinesi che vivono ad At-Tuwani e nei villaggi vicini hanno avuto l'opportunità, oltre a ricevere in visita numerose delegazioni di israeliani, attivisti e non, di accogliere due gruppi di internazionali, i Christian Peacemaker Team e Operazione Colomba. Oltre alla solidarietà e al supporto, dal 2004 i due gruppi vivono nell'area, condividendo i pericoli e le ostilità quotidiane e accompagnando i pastori palestinesi che pascolano i loro greggi sulle colline. In particolare, sul finire del capitolo ho focalizzato l'attenzione su come il Comitato Popolare delle South Hebron Hills si inserisce nelle questioni nazionali e sulla forza delle donne del villaggio e il loro prezioso ruolo nella resistenza nonviolenta e nelle dinamiche della vita del villaggio. Nel quarto capitolo ho cercato di sintetizzare la resistenza nonviolenta all'interno delle categorie tipiche della Teoria dei conflitti: il conflitto asimmetrico e la risoluzione del conflitto mediante un cambiamento di paradigma. La trasformazione nonviolenta del conflitto, almeno per quanto concerne la situazione nelle South Hebron Hills, è partita dal circuito virtuoso scatenato dalla scelta nonviolenta della comunità palestinese. Le relazioni tra palestinesi e israeliani sono cominciate a differire e il cambiamento pacifico, descritto da Miall in Emergent Conflict and Peaceful Change, ha cominciato a mostrare sin da subito i risultati. Oltre a questioni teoriche legate al conflitto e alla sua trasformazione ho concentrato gli sforzi nel ripercorrere gli anni precedenti la nascita dello stato d'Israele e in particolare nell'accezione nonviolenta, culturale e religiosa di un tipo di sionismo, che con la nascita dello stato Ebraico non ha saputo vincere il braccio di ferro con il sionismo politico di Herzl e Ben Gurion. Infine ho portato altri esempi di prassi nonviolenta e possibili scenari futuri di pace per Palestina/Israele. Nel paragrafo intitolato "Immaginare un altro Israele", ho analizzato uno scambio di missive che è avvenuto sul finire degli anni '30 tra Gandhi e due intellettuali ebrei, seguaci del sionismo culturale, Martin Buber e Judah Magnes. In questo carteggio ho riscontrato differenze sostanziali tra i tre pensatori nonviolenti che ho poi sintetizzato sottolineando in particolare l'importante aspetto della relazione tra politica e religione nelle tre diverse accezioni. Nel quinto ed ultimo capitolo ho mi sono soffermato su Operazione Colomba, le attività che svolge in Palestina/Israele e negli altri luoghi in cui è presente attualmente. Ho portato alla luce la storia del Corpo Nonviolento di Pace che nel 2012 ha festeggiato i primi vent'anni di vita e i tre pilastri fondamentali con cui è intervenuto in zone di conflitto: la scelta nonviolenta, la condivisione della vita con le vittime della guerra e la neutralità dell'intervento o equivicinanza tra le parti. Mi sento orgoglioso del paragrafo "Essere una Colomba" poiché credo fermamente nell'azione di questa organizzazione e nel suo modo di agire. Con l'aiuto di alcuni volontari che ho intervistato, ho riflettuto sul significato di essere una Colomba, all'estero e in Italia e sulla forza della nonviolenza attiva. Infine ho preso ad esempio il lavoro di Operazione Colomba per rilanciare il discorso – ultimamente accantonato – sui Corpi Civili di Pace. La necessità di tale istituzione è, secondo la mia modesta opinione, un'urgenza e un bisogno impellente. Proveniendo dal corso di laurea di Scienze per la pace, ho avuto la possibilità di studiare in maniera interdisciplinare i parametri giuridici e la cornice burocratica all'interno della quale si dovrebbe vedere la nascita di tali Corpi Nonviolenti di Pace, il cui ruolo sarà decisivo per il raggiungimento di quell'obiettivo sancito nella costituzione repubblicana, che è la difesa della Patria con altri mezzi. Infine, ho trovato necessario concludere il mio elaborato, senza assumermi la responsabilità di mettere il punto finale ad una storia, che è ancora in divenire. Ho scelto quindi di chiudere il mio elaborato e il mio percorso di studi, tramite delle conclusioni (o nonconclusioni) dal finale aperto, perchè in corso di scrittura. Ho predisposto, in allegato all'elaborato, alcune mappe geografiche per poter comprendere meglio le complicate questioni dibattute in precedenza.

ABSTRACT Il concetto di "Appropriatezza" è stato introdotto nel contesto normativo italiano a seguito della Raccomandazione n° 17/1997 del Comitato dei Ministri del Consiglio d'Europa agli Stati membri, "sullo sviluppo e l'attivazione dei sistemi di miglioramento della qualità dell'assistenza sanitaria", in cui l'appropriatezza delle cure viene indicata come una delle componenti fondamentali; infatti, la Legge 449/1997, immediatamente successiva, inserisce l'appropriatezza fra i profili da considerare nell'ambito del monitoraggio dell'attività ospedaliera. Successivamente, il Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 introduce la distinzione fra "Appropriatezza clinica" e "Appropriatezza organizzativa": come noto, la prima si riferisce all'erogazione di cure mediche ed interventi di comprovata efficacia in contesti caratterizzati da un profilo beneficio-rischio favorevole per il paziente, mentre la seconda concerne la scelta delle modalità di erogazione più idonee ai fini di massimizzare la sicurezza ed il benessere del paziente e di ottimizzare l'efficienza produttiva ed il consumo di risorse. A seguire il recente D.M. 10/12/2009 in materia di controlli sulle cartelle cliniche , specifica modalità di controllo delle cartelle cliniche finalizzandolo alla verifica della appropriatezza . Non ultimo Il Patto per la Salute 2010-2012, nel ribadire la necessità di perseguire l'efficienza, la qualità e l'appropriatezza dell'Assistenza Sanitaria, anche ai fini del raggiungimento dell'equilibrio economico, introduce un ampio set di indicatori, fra cui alcuni specificamente destinati al monitoraggio dell'appropriatezza organizzativa aggiornando inoltre la lista di DRG ad alto rischio di inappropriatezza se erogati in regime di ricovero ordinario. Nel sistema organizzativo sanitario attuale sono identificati indicatori di inappropriatezza organizzativa: - Degenza media preoperatoria L'indicatore viene calcolato come rapporto fra il totale delle giornate intercorse tra la data di ricovero e la data di intervento ed il totale dei dimessi. - Percentuale interventi per frattura del femore effettuati entro due giorni L'indicatore viene calcolato come rapporto percentuale fra il numero di dimessi con diagnosi principale di frattura del femore che abbiano subito l'intervento entro due giorni dal ricovero ed il totale dei dimessi con diagnosi principale di frattura del femore. - Percentuale di dimessi da reparti chirurgici con DRG medici L'indicatore viene calcolato come rapporto percentuale fra i dimessi da reparti chirurgici cui sia stato attribuito un DRG medico ed il totale dei dimessi da reparti chirurgici. - Percentuale di ricoveri con DRG chirurgico sul totale dei ricoveri (RO + DH) L'indicatore viene calcolato come rapporto percentuale fra i dimessi con DRG chirurgico ed il totale dei dimessi. - Percentuale di ricoveri ordinari con DRG ad alto rischio di inappropriatezza L'indicatore viene calcolato come rapporto percentuale fra il numero di ricoveri in regime ordinario e DRG a rischio in appropriatezza ed il totale dei ricoveri con DRG a rischio inappropriatezza. - Percentuale di ricoveri in DH medico a carattere diagnostico sul totale dei ricoveri in DH medico L'indicatore è calcolato come rapporto percentuale tra il numero di ricoveri in DH medico a carattere diagnostico e il totale dei ricoveri in DH medico. - Percentuale di ricoveri ordinari medici brevi (0-2gg) sul totale dei ricoveri ordinari medici L'indicatore è calcolato come rapporto percentuale fra il numero di ricoveri ordinari con DRG medico e durata della degenza minore o uguale a due giorni ed il totale dei ricoveri ordinari con DRG medico. - Percentuale di ricoveri ordinari medici oltre soglia sul totale dei ricoveri ordinari medici di pazienti con età maggiore o uguale a 65 anni L'indicatore è calcolato come rapporto percentuale fra il numero di ricoveri ordinari con DRG medico e durata della degenza superiore alla soglia specifica del DRG di afferenza ed il totale dei ricoveri ordinari con DRG medico di pazienti con età maggiore o uguale a 65 anni. I valori medi Regionali costituiscono gli standard di riferimento ( G.U. 05.01.2010). Al di là di quanto istituzionalmente disponibile e condiviso sull'argomento , la riflessione piu' importante è che la appropriatezza organizzativa non è spesso sostenuta dalla appropriatezza della offerta , inoltre la stessa viene spesso vissuta come un ripiego e non come una opportunità , come un imperativo per la riduzione dei costi e non come un decisione logica e corretta nella presa in carico del paziente ed a tutela della salute del cittadino e della comunità. Proprio sulla inappropriatezza della offerta è necessario soffermarsi per delineare alcune criticità: - gli ospedali sono luoghi di cura culturalmente e strutturalmente preposti al trattamento del paziente in degenza, diversi setting assistenziali che richiedono numerosi accessi per brevi prestazioni devono essere espletati in strutture sanitarie dedicate con appropriati percorsi strutturali ed organizzativi; - prestazioni brevi in piu' accessi rappresentano spesso un disagio per l'utente soprattutto se trattasi di persone anziane o con autonomia ridotta; - il personale addetto alla assistenza ( ormai non piu' giovane poiché la media anagrafica degli operatori sanitari sì è alzata in assenza di turn over e concorsi) è spesso impreparato alla gestione dei pazienti in modalità diversa dal ricovero ordinario , valutando , incautamente , day surgery , day hospital e PAC diversi dal ricovero ordinario solo per il tempo di permanenza in ospedale ( sottovalutando qualunque altro aspetto). Qualunque sia il setting assistenziale , gli aspetti gestionali - organizzativi, i percorsi diagnostico terapeutici , modalità di comunicazione con l'utenza devono essere chiari , sicuri ed efficaci indipendentemente dalla complessità assistenziale. Non si puo' quindi prescindere dalla esigenza di scegliere sistemi qualità idonei al contesto secondo standard internazionali , ricordando che lo Stato Italiano ha imposto alle organizzazioni sanitarie i sistemi qualità attraverso i Requisiti organizzativi per l'Accreditamento Istituzionale , diversificati per Regione ma sempre ispirati a Sistemi Qualità. Negli ultimi anni si è andata sempre più diffondendo, a livello internazionale e anche in Italia, la consapevolezza che la gestione e l'organizzazione dei servizi sanitari debbano avere tra i principi fondamentali la garanzia e la promozione della qualità e la sicurezza dei servizi sanitari e delle cure erogate. Se inizialmente il concetto di qualità e la sua applicazione si scontrava con la convinzione " la qualità costa ", oggi il SSN si sforza di appropriare le prestazioni sempre piu' rispetto alle richieste dell'utenza , ai bisogni di salute , alle risorse sempre piu' esigue e secondo una programmazione a lungo termine , affinchè gli investimenti siano ammortizzabili nel tempo. Si è quindi modificata la idea di qualità e si è adeguata al contesto sociosanitario della nostra Nazione . Lo dimostrano anche le diverse normative sull'accreditamento istituzionale che sebbene orientate dal Dlvo Decreto Legislativo n° 502 del 1992 e s.m.i e il 517 del 1993 , nelle diverse Regioni di Italia hanno cercato di rendersi operative mediante leggi regionali operative in diversi tempi , in diversa modalità , proprio perché diversa è l'utenza da regione a regione , così come diversa è la maturità e la sensibilità dei professionisti su questo argomento. "Dal controllo qualità alla assicurazione qualità" , proprio per sottolineare il ruolo di garanzia che è affidato ad un sistema qualità e per sensibilizzare ad una cultura adocratica ove posto l'obiettivo , tutto il controllo di processo è monitorato, ove la prevenzione dell'evento avverso è centrale così come centrale è il ruolo dell'appropriatezza clinica ed organizzativa : un sistema organizzativo dinamico ed aperto , in continua autovalutazione e correzione . E' pur vero che se le aziende private e di produzione beni , si rendono maggiormente competitive mediante la implementazione di un sistema qualità e si propongono sul mercato come fornitori in grado di soddisfare meglio il cliente , il mondo sanitario , piu' complesso e multidisciplinare , valuta ancora con diffidenza questo approccio gestionale e strategico per differenziarsi sul mercato dell'offerta di servizi di prevenzione , cura e riabilitazione. Anche su questo argomento alcune regioni sono convinte da tempo , altre stentano a maturarne la applicazione , sebbene le normative ormai spingano in tal senso. Resta comunque indiscusso che la realizzazione della qualità, come piena e sostanziale capacità di soddisfazione di bisogni, è un obiettivo "strategico", da perseguire tramite due strumenti essenziali, complementari e sinergici: - L'ottimizzazione dei prodotti e processi, fondata sulla ricerca, innovazione e sviluppo tecnologico. - L'adeguata gestione e tenuta sotto controllo di tutte le attività (tecniche, commerciali, amministrative, ecc.) connesse con la produzione di beni e servizi. Il sistema sanitario italiano è un contesto altamente poliedrico e dinamico, caratterizzato da una complessità strutturale, organizzativa e tecnologica molto alta. Perseguire ottimizzazione dei processi ed adeguato controllo dei processi è davvero impresa complessa : le tecniche gestionali attualmente impiegate in questo settore permettono solo in parte di adottare soluzioni gestionali in grado di raggiungere gli obiettivi aziendali di efficienza, efficacia ed economicità, e solo a seguito della loro effettiva implementazione, e successiva valutazione. Questa condizione espone i manager delle strutture sanitarie al rischio di prendere decisioni che, a dispetto della bontà del progetto, sono esposte al verificarsi di problemi, lacune ed inefficienze in fase di attuazione tali da minarne l'efficacia. Inoltre vi è il rischio, a seguito dell'adozione di soluzioni gestionali errate, di impiegare in maniera poco corretta le risorse economiche eventualmente disponibili. Simulare vuol dire riprodurre nella maniera più accurata possibile il funzionamento di un sistema, o di una parte di esso, al fine di studiarne le risposte al cambiamento dell'ambiente esterno, attraverso l'analisi di indicatori prestazionali opportunamente scelti, chiamati "key performance indicators" (KPI). Inoltre la simulazione può essere considerata un utile strumento per studiare i modelli organizzativi di sistemi reali, al fine di analizzarne e prevederne il comportamento e quindi studiarne l'evoluzione in funzione di determinate specifiche, con una semplicità ed un'interattività non possibile operando direttamente sul sistema reale. L'approccio combinato della simulazione ad eventi discreti (DES) e delle metodiche del business process management (BPM) consente di valutare soluzioni operative alternative a quelle attualmente impiegate, valutandone le conseguenze in termini di prestazioni del sistema (sulla base dei parametri scelti) prima di realizzarle, decidendo poi se attuarle nella realtà oppure cercarne di nuove .Il tutto va inserito nella più generale ottica di un raggiungimento di un maggiore risparmio in termini di tempo e soldi, rendendo inoltre possibile la valutazione ex-ante di più soluzioni manageriali, al fine di individuare e verificare la migliore in accordo con gli obiettivi aziendali e di gestione delle risorse. OBIETTIVO DELLA TESI La tesi costituisce l'elaborato finale relativo a tre anni di studio e ricerca e vuole descrivere la metodologia utilizzata , le attività svolte, i risultati ottenuti. La attività di ricerca si è svolta su tre prevalenti indirizzi: a) Start up di un sistema qualità nella u.o. di Chirurgia Generale e Mininvasiva della Azienda Policlinico Federico II° di Napoli secondo Standard Internazionale UNI EN ISO 9001 / 2008 e Regolamento 01/2007- Decreto Commissario ad Acta 124/2012 b) Confronto della appropriatezza organizzativa della u.o rispetto al contesto aziendale , rispetto ad altre strutture sanitarie , e la appropriatezza Aziendale rispetto alla appropriatezza di altre organizzazioni sanitarie, attraverso n° 7 DRG chirurgici e monitoraggio di specifici indicatori c) Creazione di un modello di simulazione delle attività svolte dalla u.o. per profilo assistenziale al fine di avere un supporto conoscitivo per la appropriatezza e uno strumento operativo per l'efficienza . METODOLOGIA Start up di un sistema qualità nella u.o. di Chirurgia Generale e Mininvasiva della Azienda Policlinico Federico II° di Napoli secondo Standard Internazionale UNI EN ISO 9001 / 2008 e Regolamento 01/2007- Decreto Commissario ad Acta 124/2012 a1.) iniziale inquadramento quadro Normativo di riferimento, la ISO 9001:2008 e i requisiti strutturali , tecnologici ed organizzativi richiesti dalla normativa sull'accreditamento della Regione Campania . A tal fine si è creata una " tabella di conversione " che dettaglia esattamente la scheda BURC n. 67 del 22 Ottobre 2012 - SCHEDA SRIC 4 - DEGENZA , annotando i punti in comune e di corrispondenza della UNI EN ISO 9001/2008 e i riferimenti procedurali e documentali della Unità Operativa presenti o da creare . a.2) una seconda parte che fa un attenta analisi delle attività svolte dalla unità operativa , flussi di lavoro , risorse coinvolte . A tal fine si assimila la u.o. in oggetto alla u.o. generica di " chirurgia generale ", oggetto di studio ancora in corso di validazione sui modelli ospedalieri chirurgici che schematicamente riassume i principali processi legati alla degenza in u.o. di tipo chirurgico. a) Figura 1 – Diagramma delle attività di unità operativa chirurgica a.3) una terza parte che alla luce degli obiettivi organizzativi, strutturali e tecnologici, ha delineato le priorità di intervento per la implementazione del sistema qualità e dei requisiti organizzativi dell'accreditamento al SSN, con una analisi che sottolineasse punti di forza, le opportunità e i benefici attesi dal progetto per la vita futura della unità operativa ; a.4) una quarta fase che ha identificato le "attività di programmazione di correzione " si è basata sulla redazione e condivisione di alcune procedure organizzative e strumenti operativi e di monitoraggio. I processi di : 1. redazione e gestione della cartella clinica 2. compilazione e gestione di documentazione infermieristica 3. somministrazione e gestione intra reparto dei presidi farmacologici ; 4. monitoraggio e valutazione dell'appropriatezza organizzativa della u.o. sono risultati critici per importanza , frequenza ed anomalie rilevate ; questi processi sono stati analizzati , presi in carico e ridisegnati attraverso procedure operative e strumenti di controllo. b) Studio di n° 7 DRG chirurgici al fine di valutare in due diverse realtà la appropriatezza organizzativa dei casi trattati ". Lo studio è stato effettuato su i seguenti DRG chirurgici - DRG 290 – Interventi sulla tiroide; - DRG 494 – Colecistectomia laparoscopica senza esplorazione del dotto biliare comune senza cc; - DRG 493- Colecistectomia laparoscopica senza esplorazione del dotto biliare comune con cc; - DRG 161 Interventi per ernia inguinale e femorale età > 17 anni con cc; - DRG 162 Interventi per ernia inguinale e femorale età > 17 anni senza cc; - DRG 149 – Interventi maggiori su intestino crasso e tenue senza CC ; - DRG 570 - Interventi maggiori su intestino crasso e tenue con CC senza diagnosi; di questi DRg sono stati monitorati negli ultimi tre anni indicatori di appropriatezza organizzativa al fine di confrontare la u.o. in studio con la globalità aziendale e confrontare due realtà aziendali sanitarie diverse a mission( policlinico universitario e ospedale presidio di zona). c) Creazione di un modello di simulazione delle attività svolte dalla u.o. per profilo assistenziale al fine di avere un supporto conoscitivo per la appropriatezza e uno strumento operativo per l'efficienza . Tale attività di ricerca ha visto un team multidisciplinare attivo nella applicazione di Work Flow Management e Simulazione ad Eventi Discreti che ha applicato tali metodologie di BPM al DRG 290. CONCLUSIONI e PROSPETTIVE Dal percorso di studio e ricerca si evincono tre conclusioni: - Il progetto sulla Unita' operativa di Chirurgia Generale e Mininvasiva di avviare un sistema qualità secondo lo Standard UNI EN ISO 9001e Regolamento 01/2007- Decreto Commissario ad Acta 124/2012 ha consentito di dotare la U.O di una nuova modalità di gestione della cartella clinica cartacea ( è in sperimentazione aziendale la modalità informatizzata) , documentazione infermieristica e somministrazione e gestione di terapie farmacologiche , utili alla riduzione di rischi di errore di compilazione cartella e documentazione allegata inclusa la infermieristica , nonché riduzione di errori nella gestione e somministrazione delle terapie farmacologiche. - Lo studio degli indicatori legati alla appropriatezza organizzativa sui sette DRG scelti ci consente di concludere che la Azienda Policlinico Federico II di Napoli ha in corso un percorso di miglioramento attivo e costante: la sua valutazione globale consente di confermare all'Azienda i requisiti di appropriatezza organizzativa che sostengono poi i finanziamenti pubblici aziendali; l'analisi piu' interessante non è nella sua globalità ma nella scansione di ogni unità operativa che concorre al risultato globale . In questo contesto la U.O. di Chirurgia Generale e Mininvasiva della Azienda Policlinico Federico II di Napoli ha creato un sua identità rispettosa dei principi di appropriatezza organizzativa aziendale mantenendo i suoi standard all'interno dei valori medi aziendali , spesso anche migliorandoli ( e questo consente al altre uu.oo. di alzare i valori al di sopra delle medie aziendali). Restano significativi per ulteriori approfondimenti alcuni valori sopra le medie aziendali unicamente per i casi oltre soglia ( rari) - Dalla analisi dei casi trattati sia nel Presidio Ospedaliero di Solofra e che nella U.O. di Chirurgia Generale del Presidio Ospedaliero di Solofra , si evince : il peso che ha la mission aziendale diversa dal Policlinico nella gestione della appropriatezza organizzativa ; la esigenza di rispondere ad un bisogno di salute imminente ( anche in emergenza ) , in un contesto geografico e sociale molto differente da quello della Azienda Policlinico Federico II , ha portato il Presidio di Solofra anche a scegliere codifiche diverse per il riconoscimento dei casi clinici trattati . Per esempio per la gestione della colecistectomia , molti casi sono stati trattati e codificati con SDO in altro DRG diverso dai 493-494, e per tanto sono sfuggiti all'oggetto di studio. Un diverso DRG comporta una diversa remunerazione e un diverso riconoscimento in fatturazione all'ASL. Questa attività giustifica anche il fatto che il DRG 494 scenda da n° 97 casi trattati nel 2011 e n° 94 nel 2012 a n° 57 casi nel 2013. Da sottolineare pero' che se la codifica DRg cambia per identificare una procedura , non si marca il drg 493 che è complicato perché sono presenti pochi casi e anche i casi fuori soglia nel 2011 e 2012 sono n° 0 e n° 4, mentre nel 2013 sono n° 10 su un totale di n° 57 dimessi: questo dato richiederebbe un approfondimento su verifica delle cartelle cliniche per comprendere quali anomalie hanno creato tali dati numerici. - In merito a ciascun DRG il dato piu' significativo , riguardo al DRG 290, è che trattasi di un percorso diagnostico terapeutico molto strutturato al quale il paziente accede già iperstudiato , con a corredo svariati esami strumentali e laboratoristici effettuati in tempi diversi ed al di fuori del DRG ( quindi non in ricovero ma in regime ambulatoriale).In particolare nella Azienda Policlinico Federico II accedono pazienti afferenti dalla Regione Campania e da tutto il Meridione , per tanto le chirurgie aziendali accolgono casi anche molto complessi o non accettati in altre strutture. Alla luce di tale realtà e sebbene sia attivo il servizio di prericovero , taluni pazienti si ricoverano con un un giorno di anticipo rispetto alla data procedurale per ragioni logistiche ( residenza troppo lontana , o tempi troppo lunghi e modalità di percorrenza poco agevoli), ragioni socio-familiari, raramente per motivazioni legate all'età. Tali considerazioni possono ritenersi sufficienti per analizzare la media di degenza globale e la preoperatoria , ulteriormente migliorabile e valutare la ipotesi che il DRG 290 possa, in piccole percentuali e con oculata scelta dei casi clinici da arruolare, proporsi come DRG con tempi di ricovero piu' brevi secondo canoni istituzionali, anche in one day surgery, se le valutazioni epidemiologiche per complicanze periprocedurali su scala piu' ampia possano confortare tali ipotesi. Questa è la prospettiva futura piu' interessante su cui soffermare la attenzione, considerando che nel documento " Rapporto annuale sull'attività di ricovero ospedaliero- Dati SDO" del 2012 il DRG 290 , con rango 39 risulta tra i primi 60 DRG per numerosità di dimissioni, con un totale di n° 36.648 dimissioni , n° 350.645 giornate di degenza ed una remunerazione teorica di Euro 101.373.777. Tai ipotesi non possono essere azzardate per il DRG 494 non avendo valutato alcuna cartella clinica e quindi non conoscendo dati piu' precisi sui pazienti dimessi: un approfondimento da valutare in futuro per considerazioni piu' complete . Certamente si potrà quindi valutare : - l'importanza economica di questa ipotesi che se fosse realizzabile anche in una minima percentuale dei casi clinici in DRG 290 varrebbe un risparmio finanziario sicuramente apprezzabile per il SSR e SSN; - la possibilità di abbreviare liste di attesa e motivare la permanenza del trattamento chirurgico intraregionale , evitando la mobilità extraregionale . - In merito alla Simulazione ad Eventi Discreti (DES) applicata al profilo assistenziale con DRG 290 , si puo' concludere che la applicazione è stata con successo validata . La prospettiva futura piu' di rilievo consiste non solo nella applicazione ad altri DRG, sicuramente con percorsi clinico-diagnostici maggiormente articolati , con utilizzo di diagnostiche piu' invasive , consulenze specialistiche piu' frequenti( per esempio tutti i DRG che contemplano la procedura chirurgica sul colon), ma nella valutazione completa di tutti i dati economici provenienti da un controllo di gestione che abbia fotografato i costi di tutte le risorse utilizzate nel percorso diagnostico clinico , al fine di rendere non piu' utile ma indispensabile la applicazione di Business Process Management – DES nei processi decisionali e direzionali delle Aziende Sanitarie . Tale applicazione , consentirebbe di agire , modificare e correggere processi sanitari che contestualmente sono stati identificati come inefficienti o non conformi , senza attendere i dovuti e lunghi tempi dell'analisi gestionale .