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"Angesichts der vielfachen empirischen Hinweise auf eine fehlende oder jedenfalls nicht als ausreichend erachtete Berücksichtigung von Patienteninteressen in der Reformdiskussion des deutschen Gesundheitswesens möchte ich mit meinem Beitrag nicht in erster Linie weitere Beispiele hinzufügen, sondern vielmehr aus der Sicht der Gesundheitssystemforschung grundsätzlich fragen, wieweit unser Gesundheitssystem in der Lage ist, Patienteninteressen zur Geltung zu bringen. Gefragt wird nach systemimmanenten Verfahren oder auch Barrieren, die für die direkte oder auch indirekte Artikulation und Durchsetzung von Patienteninteressen bedeutsam und möglicherweise für das System charakteristisch sind. Die Fragestellung geht also über die aktuelle Reformdiskussion hinaus. Änderungen des Systems durch die jüngsten beiden Reformgesetze (das GRG und das GSG 1992) sollen dabei einbezogen werden." (Autorenreferat)

In dem Beitrag wird sowohl ein Bedarf an "Steuerung von oben" als auch an "Steuerung von unten" gesehen und begründet. Systematisch werden die empirischen Merkmale beider Policy-Modelle, deren theoretische Grundlage sowie deren normative Implikationen erörtert. Es wird gezeigt, daß beide Modelle der Politikgestaltung Facetten der Wirklichkeit des Policy-Prozesses beschreiben. Die Sicht "von unten", die die Bedeutung der untersten politischen und administrativen Entscheidungsebenen und Akteure betont, wenn es um die Gestaltung öffentlicher Maßnahmen geht, umfaßt so unterschiedliche Varianten wie die plebiszitäre Politiktradition und die Einbeziehung der von einer Maßnahme Betroffenen in den Entscheidungsprozeß, eine Beteiligung, die sich auch auf die Implementation staatlicher Maßnahmen erstreckt. Demgegenüber wird die Politik "von oben" durch die Vorstellung geleitet, daß eine Policy vom Gesetz her zu verstehen und durchzuführen ist, und sie verbindet sich mit den Theorien des politikwissenschaftlichen Institutionalismus, die auf die Bedeutung von Institutionen bei der Prägung von Policy-Entscheidungen hinweisen. Anstatt diese beiden Modelle als Gegensatz zu verstehen, wird eine Synthese vorgeschlagen, die die Wahl des einen oder anderen Modells als problemkontingente Wahl versteht, weil sich auch eine Veränderung des Steuerungsmodus innerhalb eines Politikzyklus als sinnvoll erweisen kann. (ICA)